Диссертация (1144755), страница 30
Текст из файла (страница 30)
После оперативного вмешательства увсех пациентов повышаются показатели заучивания слов и концентрациивнимания. Важно отметить отсутствие признаков нарушения мышления,сохранение счетных навыков и объема оперативной памяти, отсутствие измененийили повышение резервных возможностей кратковременной памяти, а такжеснижение ситуативной тревоги. По данным исследования личности пациента,профиль личности не изменен. Обращает на себя внимание выявлениенеосознанной тревоги и сохранение невротических механизмов и личностных169особенностей.Такжеунекоторыхпациентовотмечалосьулучшениеэмоционально-мотивационного состояния и адаптивных возможностей.Следует отметить, что литературные данные об уровне функциональнойактивности ППК при ОКР в состоянии оперативного покоя крайне разнородны.Так, например, Свидо с соавторами (1989) выявили повышение уровняфункциональной активности ППК (наряду с областями орбитофронтальной ипрефронтальной коры).
В работе (Busatto, et al., 2000) показано снижениеактивности ППК и орбитофронтальной коры у пациентов с ОКР. При этом, группыобследованных пациентов в обеих работах имели схожие клиническиехарактеристики (за исключением среднего возраста начала заболевания –соответственно 9 и 15 лет).Результаты активационных исследований, в которых отмечается значимоеотличие функциональной активности передней поясной извилины при ОКР отнормы, зарегистрированные с помощью фМРТ, также имеют противоречивыйхарактер. Так, в ряде работ выявлена гиперактивность ППК у пациентов с ОКР посравнению со здоровыми испытуемыми, которая наблюдалась при обеспечениидеятельности в условиях конфликта: при выполнении «задачи непрерывноговыполнения» при корректном определении целевого буквенного стимула «аХ»(AX-CPT task) (Ursu, et al., 2003); при некорректных ответах «флангового теста»(Fitzgerald, et al., 2005); при корректных и некорректных ответах «GO/NOGO» теста(Maltby, et al., 2005); при предъявлении изображений, провоцирующих симптомыОКР(Adler,etal.,2000);принекорректныхопределенияхзначенияхпредъявляемых чисел (Viard, et al., 2005).
Однако, в некоторых исследованиях небыло выявлено значимой межгрупповой разницы в функциональной активностиППК между здоровыми испытуемыми и пациентами с ОКР (Remijnse, et al., 2006,Roth, et al., 2007, Ursu, et al., 2009). Еще в 4-х работах сообщается о сниженномуровне функциональной активности в области ППК в ситуации выполнениятестовых заданий на материале высоко-конфликтных стимулов: фланговый тест,тест Струпа и тест Симона (Jung, et al., 2006); Go/NoGO тест и тест Струпа (Page,et al., 2009); а также в ситуации обучаемого выбора, которая провоцирует частое170изменение стратегии ответов (Gu, et al., 2008, Han, et al., 2011). При этом в работахпоследних трех авторов такой характер функциональной активности отмечаетсятакже и для орбитофронтальной коры, дорсальных отделов латеральной лобнойкоры, а также хвостатого ядра.
Разнонаправленность изменений уровняфункциональной активности ППИ у больных ОКР отмечена в ряде обзорных работ(Saxena, Rauch, 2000, Del Casale, et al., 2009). В мета-анализе литературных данныхфункциональной нейровизуализации при ОКР (Whiteside, et al., 2004), проведенномс помощью статистической обработки результатов 13 оригинальных исследований,выявлены значимые отличия уровня функциональной активности от нормы ворбитофронтальной коре и хвостатых ядрах. При этом, изменений в другихобластях мозга, в том числе и в ППИ, установлено не было.Необходимовариабельностиотметить,данныхчтооднойизпричин,нейровизуализационныхописаннойисследований,вышеявляетсяобщепринятое усреднение зарегистрированных данных без учета клиническихособенностей заболевания, коморбидной патологии, длительности и другихважных параметров.
В этой связи следует отметить однородность группыпациентов,впроведенномнамиПЭТФДГисследовании,котораяхарактеризовалась фармакорезистентным характером заболевания. Обследуемыепациенты долго и безуспешно лечились (это и явилось основанием длястереотаксической коррекции ОКР), что отражает сопоставимую степень тяжестизаболевания внутри группы. Это значит, что регистрируемые изменения уровняфункциональной активности будут в большей степени определяться характеромзаболевания (в частности, его тяжестью), и в меньшей степени зависеть отиндивидуальных особенностей исследуемых. Учитывая литературные данные итот факт, что нами было обнаружено снижение потребления глюкозы в областиППК у группы пациентов именно с тяжелой формой заболевания, логичнопредположить, что выраженность этого эффекта (функционального дефицита)меняется по ходу заболевания. И хотя нам не удалось найти опубликованных работ,посвященных оценке влияния длительности ОКР и выраженности его клиническихпроявлений на функциональное состояние поясной извилины, в литературе171имеется ряд исследований, косвенно свидетельствующих в пользу адекватноститакого предположения.Так, в работе Хан c соавторами была продемонстрирована зависимостьвыраженности проявлений ОКР (которые оценивались по общепринятой шкале YBOCS) и характером изменений регистрируемого фМРТ сигнала: снижениюпроявлений ОКР соответствовало повышение уровня функциональной активностив области ППК при выполнении тестовых заданий, подразумевающих действия ввысоко-конфликтныхусловиях(меняющиесякритерииразличиямеждурелевантными и нерелевантными стимулами) (Han, et al., 2011).
Похожие данныебыли получены и в работе по исследованию влияния фармакотерапии на характерметаболической активности – чем выше был ее уровень в области ППК, тем лучшерезультат лечения (Perani, et al., 1995).Такимобразом,обобщаясобственныеилитературныенейровизуализационные данные можно сделать следующее предположение о том,что при развитии тяжелого фармакорезистентного ОКР функциональное состояниеППК постепенно меняется. Поскольку функция ДО, а также ряд других важныхфункций, в обеспечении которых важную роль играет ППК, может быть нарушена,но радикально не страдает (например, внимание, принятие решений, когнитивныйконтроль и т.д.), то разумно предположить, что постепенно обеспечение части этихфункций берут на себя другие, относительно сохранные мозговые структуры. Этоможет служить объяснением факта отсутствия послеоперационных нарушений,поскольку к моменту проведения операции, воздействие оказывается на область,которая уже не обеспечивает полноценного выполнения своей функции.Вместе с тем, хотя тестовые задания ВП и ПЭТ-исследований и былисопоставимыми и позволяли изучать разные аспекты одной и той же деятельности,но в силу методологических особенностей, не являлись идентичными.
Дело в том,что при ПЭТ необходимо, чтобы в течение периода времени, когда накапливаютсяданные, поддерживалась квазистабильная деятельность. По причине этихособенностейусловияПЭТнепозволялиосуществитьсопоставлениеманипулятивных правдивых и ложных действий. Для осуществления этого172потребовалось бы ввести дополнительное тестовое задание, в котором реализацияложных действий управлялась бы инструкцией – «всегда лгать». Однако этонапрямую противоречит идее исследуемой деятельности – сознательной ипроизвольной лжи.Для этих целей подходит другая нейровизуализационная методика –связанная с событиями функциональная магнитно-резонансная томография,(ссфМРТ).
Использование ссфМРТ позволяет оценить изменения функциональнойактивности вызванные отдельными событиями. С помощью ссфМРТ можноосуществить сравнение правдивых и ложных манипулятивных действий междусобой (как в ВП-исследовании) и с контрольным корректным действием (как вПЭТ-исследовании).Таким образом, ссФМРТ исследование мозгового обеспечения сознательнойлжи проводилось с целью определения локализации выявленных ранее измененийфункциональной активности мозга, между манипулятивными ложными иправдивыми действиями.
Известно, что ВП и фМРТ существенно различаются втерминахвременнойразрешающейспособности–скоростьизмененийэлектрической активности мозга (мс.) гораздо выше, скорости изменениякровотока (сек.). Поэтому дополнительной задачей, в рамках настоящегоисследования, было оценить возможность прямого сопоставления данных ВП иссфМРТ-исследований.1734.2.2 Исследование мозгового обеспечения сознательной лжи методомфункциональной МРТ4.2.2.1 ИспытуемыеВ исследовании приняло участие 24 здоровых праворуких испытуемых ввозрасте от 19-44 лет (25,3±4,6). Праворукость оценивалась по вопросникуОлдфилда (Oldfield, 1971).
Проведение исследования было одобрено Комитетом поЭтике Учреждения Российской академии наук Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН. Все участники исследования подписывали информированноесогласие на участие в исследовании.Во время исследования испытуемый позиционировался в МРТ камере вположении лежа, свет был выключен. Для обеспечения фиксированного положенияголовы и избегания двигательных артефактов, использовался воротник Шанца.4.2.2.2 Тестовое задание и дизайн исследованияМетодические особенности ссфМРТ, потребовали изменений временныххарактеристик предъявления стимулов, использовавшихся в проведенных ранееВП и ПЭТ-исследованиях, в которых целевые стимулы (стрелки) предъявлялись синтервалом около 3.5 сек.
Для обеспечения оптимизации режима регистрациисигнала, зависимого от уровня насыщения крови кислородом (blood oxygen leveldependent, далее BOLD-сигнал), и его последующего анализа, этот интервал былувеличен, в среднем, до 10 секунд. При увеличении интервала между событиями,существует риск отвлечения испытуемого от выполнения задания, что, в своюочередь, требует контроля за мотивационной составляющей исследуемойдеятельности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
