Диссертация (1141234), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Укладка пациентов наоперационном столе становится весьма непростой задачей, т.к. необходимоизбегать повышенного давления на брюшную полость, грудную клетку исдавления сосудисто-нервных пучков конечностей, в связи с чем применяютсяразличные валики и подушки. Интраоперационно отмечаются сложности из-зазатруднений в визуализации, большим объемом тканей, более интенсивным94кровотечением в ряде случаев, особенностями ушивания послеоперационных ран.Период послеоперационной реабилитации затрудняется в связи с гиподинамиейпациентов, слабостью их мышечного корсета.Как известно, в ряде случаев после проведения вмешательств на МПД, вотсроченном периоде отмечается болевой синдром в пояснице в силу развитияизменений в биомеханике ПДС и перегрузки дугоотростчатых суставов, развитияих артроза и начала так называемого «фасет-синдрома».
Особо данные измененияотмечаются в группе с избыточной массой тела в виду повышенной нагрузки напозвоночный столб, а также выраженной слабости мышц спины и сложностей свыполнением комплекса упражнения в послеоперационном периоде. Применениестандартных межтеловых кейджей является хорошим методов профилактикиподобных симптомов, но требует расширения малоинвазивных вмешательств, всвязи с чем предложен метод установки межостистых динамических имплантов.Работа выполнялась в процессе проведения лечения и послеоперационногонаблюдения,атакжеанализаинструментальных методовисследования:стандартная и функциональная рентгенограммы пояснично-крестцового отделапозвоночника, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, 120 пациентов,страдающих избыточной массой тела или ожирением, которым выполнялисьоперативные вмешательства по поводу корешкового болевого синдрома в нижнихконечностях и пояснице на фоне грыжи МПД в поясничном отделе позвоночникана одном уровне. Несколько случаев сопровождались развитием дегенеративнойнестабильности ПДС на фоне заболевания МПД.
Все пациенты проходилилечение в отделении хирургии позвоночника ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского в период с июня 2014 года по июнь 2017 года под руководствомдоктора медицинских наук, профессора Аганесова А.Г. Критерием включенияпациентов в исследование явились проведение оперативного вмешательства вобъеме классической МДЭ по Caspar, дополненной установкой межостистыхдинамических имплантов «DIAM», а также наличие у пациентов сопутствующихизбыточной массы тела или ожирения.95В исследование вошли 2 группы пациентов по 60 человек в каждой,представители которой страдали избыточной массой тела или ожирением. В 1группе всем пациентам без исключения была выполнена МДЭ по Caspar вклассическом ее виде на одном уровне.
Во 2 группе всем пациентам выполняласьМДЭ по Caspar, дополненная установкой межостистого динамического импланта«DIAM» также на одном уровне. Все пациенты были повторно осмотрены в сроки6 недель, 6 и 24 месяцев.Лечение всех пациентов проводилось в одном отделении, в однойоперационной, одними операционными бригадами с использованием одногонабора инструментов. Основная масса пациентов обеих групп находилась втрудоспособном возрасте (20-60 лет): 95% и 88,5%, соответственно. Женщиныпреобладали в обеих группах, а именно 60% в 1 группе и 53% во 2 группе. Прианализе пациентов по выраженности избыточной массы тела оказалось, чтоосновная масса обеих групп, а именно 51,6% 1 группы и 48,4% 2 группы,страдали ожирением 1 степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2); избыточной массой теластрадали (ИМТ 25-29,9 кг/м2) 21,7% и 28,3%, соответственно; ожирение 2 степенивыявлено у 16,4% и 16,7%, соответственно; морбидным ожирением страдали 8,3%и 6,5%.
Таким образом, половой, возрастной составы, а также распределение поИМТ практически идентичное.При обращении пациенты предъявляли жалобы на болевой синдром вобласти поясницы, нижних конечностей, либо их комбинацию. В группахотмечались случаи, при которых пациенты обращались в отделение без жалоб,что было связано с ремиссией на момент осмотра на фоне длительноймногокомпонентной консервативной терапии. Также отмечены случаи отсутствияжалоб на фоне снижения болевого синдрома, но при осмотре выявлялсяневрологический дефицит, которому пациенты после длительного болевогосиндрома значения не предавали; в ряде случаев можно было предположитьнарушение проводящей функции спинномозгового корешка анализируя резкоеисчезновение боли.
Всем пациентам с выявленным неврологическим дефицитомпроводилась консультация неврологом в предоперационном периоде. В ходе96исследованияоцениваласьдинамикаболевогосиндромавпояснице,функциональная активность пациентов в послеоперационном периоде. Основнаямассапациентов обеих групп отмечалаболевой синдромв пояснице,иррадиирущий в нижние конечности: 51,8% 1 группы и 46,7% 2 группы;несколькорежеотмечаласьизолированнаялюмбалгия:36,7%и30%,соответственно.Пациенты обеих групп до обращения в клинику хирургии позвоночникапроходиликонсервативноелечениевразличномобъемеиразличнойпродолжительности. В случае неэффективности прибегали к оперативномулечению.
Период консервативного лечения до 1 года получали преобладающееколичество представителей обеих групп – по 65%. 20% 1 группы проходилилечения более 1 года, во второй группе 23%.Впроцессеинструментальныеработывсемисследования:пациентамМРТвыполнялисьследующиепояснично-крестцовогоотделапозвоночника, рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника встандартных проекциях, а также функциональные рентгенограммы.Признаки наличия дегенеративно-дистрофических изменений поясничнокрестцовогосглаженностьотделапозвоночникапоясничноголордоза,определялисьсклерозвходеобследований:замыкательныхпластинок,спондилоартроз, остеофиты тел позвонков, снижение высоты межпозвонковогопространства, спондилолистез 1 ст., нестабильность ПДС.
Сглаженностьпоясничного лордоза отмечена в 78,5% случаев в первой группе, в 75,1% вовторой группе. Склероз замыкательных пластинок выявлен среди 51,8% первойгруппы и 61,8% второй группы. Спондилоартроз отмечен в 38,4% и 40%,соответственно. В 28,4% и 25% случаев первой и второй группах выявленыкраевыеостеофитытелпозвонков.Снижениевысотымежпозвонковогопространства отмечено у 73,5% пациентов первой группы и 76,8% второй группы.Дегенеративная нестабильность позвоночно-двигательного сегмента обнаруженау 11,7% первой группы и 10% второй группы. Отмечен лишь один случайспондилолистеза 1 степени во второй группе, что составило 1,6% от общего числа97пациентов группы.
По рентгенологическим признакам дегенеративных измененийгруппы пациентов схожи. В комплекс предоперационного анализа также вошлоисследование высоты межпозвонкового пространства в переднем, среднем изаднем отделах пространства, как перпендикуляр, опущенный от нижнепереднего, нижне-заднего края или геометрического центра замыкательнойпластинки вышележащего позвонка к замыкательной пластинке нижележащего.Проводился анализ не числовых значений в миллиметрах, а отношениепеременныхвдо-ипослеоперационномпериодах.Такимжепутеманализировалась высота межпозвонкового отверстия, изменения угла Кобба науровне оперированного сегмента.
Для коррекции возможной погрешностиизмерений, вызванных сложностью установки точного расстояния от излучателядопозвоночника,былвведенкорригирующийкоэффициент.Диагональвыбранного позвонка оценивалась до операции и после, а после вычислялосьотношение этих показателей, результат которого и явилось коэффициентом.При помощи функциональной рентгенографии в предоперационном периодевыявлялись случаи дегенеративной нестабильности позвоночно-двигательногосегмента, признаками которой являлось смещение тел позвонков относительнодруг друга или же снижение высоты дискового пространства на ¼ высоты вположениях крайних сгибания и разгибания. При обследовании пациентов впервой группе обнаружены 7 пациентов (11,7%) с нестабильностью, а во второйгруппе 6 пациентов (10%).При анализе МРТ отмечались различные выраженность и локализациягрыжевых выпячиваний.
В большинстве случаев в обеих группах отмеченыгрыжи МПД с разрывом задней продольной связки и присутствием фрагмент науровне диска – 31,6% и 35%, соответственно. Несколько реже выявлялись грыжиМПД с разрывом задней продольной связки: 26,7% в первой группе и 30% вовторой. В 25% случаев первой группы и 20% второй отмечена протрузия диска сповреждением фиброзного кольца и растяжением задней продольной связки.Грыжи МПД со свободным фрагментом в позвоночном канале вне уровнядискового пространства выявлены в 16,7% случаев первой группы и 15% второй.98Наиболее часто встречались парамедианные грыжи МПД – 61,6% в первой группеи 68,3% во второй.
Центральные выпячивания отмечены в 26,7% и 25%,соответственно. Наиболее редким вариантом оказалась фораминальная грыжа –11,7% и 6,7%, соответственно. Преобладающим уровнем поражения в обеихгруппах оказался сегмент L4-L5 с 53,4% случаями в первой группе и 48,4% вовторой. Несколько менее часто поражался сегмент L5-S1 – 36,6% первой группы и43,4% второй.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
