Диссертация (1141234), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Сегмент L3-L4 подвергался изменениям реже остальных, а именнов 10% и 8,3%, соответственно.Интенсивность болевого синдрома в нижних конечностях и поясницеоценивалась при помощи визуальной аналоговой шкалы.Среди пациентов первой группы большинство (46,7%) отмечало болисильной интенсивности, несколько меньше (40%) жаловались на умеренныеболевые ощущения. Слабая боль была отмечена в 6,7%, а боль крайне сильная в5%. В одном случае (1,6%) пациент не отмечал болевой синдром в пояснице.
Вовторой группе с небольшим преобладанием (31,7%) отмечали умеренные боли, а30% боли сильной интенсивности. Слабую боль выявляли в 15%, а нестерпимую в16,7%. 6,6% пациентов не жаловались на боль в пояснице. Средний балл дляпервой группы составил 6,6, для второй 6,2.При анализе интенсивности болевого корешкового синдрома в нижнихконечностях 5% пациентов второй группы не отмечали боли в нижнихконечностях. Слабую боль отмечали 11,6% первой группы и 5% второй. Больумеренного характера отмечена в 31,7% случаев первой группы и 51,7% второй.51,7% пациентов первой группы жаловались на болевой синдром сильнойинтенсивности, тогда как во второй группе 30% пациентов.
Крайне сильныйболевой синдром отмечался в 5% случаев первой группы и 8,3% второй. Среднийбалл для групп составил 6,3 и 5,5, соответственно.При помощи опросника Oswestry проводилась оценка функциональнойактивности пациентов. Большинство пациентов обеих групп (45% первой группыи 31,7% второй) отмечали умеренные нарушения функции. Минимальныенарушения активности отмечены в 20% первой группы и 25% второй; тяжелые99нарушения выявлены в 21,7% и 15%, соответственно. Тяжелые нарушенияактивности с сопутствующим выраженным болевым синдромом отмечены в 8,3%случаев первой группы и 25% второй.
5% пациентов первой группы и 3% второйявлялись лежачими больными. Средние значения для групп составили 35,2 и 41,7,соответственно.В предоперационном периоде все пациенты проходили ряд исследований(рентгенография, МРТ), анкетирование. После оперативного лечения пациентынаходились под динамическим наблюдением: проводились плановые осмотры, атакже, по необходимости, с помощью телефонного разговора. Временнымиточками плановых осмотров были 6 недель, 6 и 24 месяца с момента операции. Входе контроле проводились повторные физикальный и неврологический осмотры,инструментальныеисследования(стандартнаярентгенографияпояснично-крестцового отдел позвоночника, функциональные рентгенограммы), результатыкоторых заносились в протокол исследования.В обеих группах показанием к проведению оперативного вмешательстваявлялась клиника компрессионного болевого корешкового синдрома в нижнихконечностяхлибовпояснице,подтвержденногоинструментально:дегенеративные изменений МПД, осложненные протрузией или грыжевымвыпячиванием вещества диска.
Всем пациентам первой группы выполняласьклассическая МДЭ по Caspar без применения имплантов. Во второй группевыполняласьМДЭпоCaspar,дополненнаяустановкоймежостистогодинамического импланта «DIAM» на уровне оперированного позвоночнодвигательного сегмента.Средняя продолжительность оперативного вмешательства (не учитываявремя анестезиологического пособия) в первой группе составило 63 минуты, вовторой группе пациентов 91 минуту, что связано с затратой времени на установкумежостистого динамического импланта.
Объем средней интраоперационнойкровопотери оказался 138 мл в первой группе пациентов, 162 мл во второйгруппе, что связано также с особенностями при установке импланта.100Активное кровотечение из варикозно-измененных эпидуральных сосудовобъемом около 500 мл отмечено в 6 (10%) случаях в первой группе и в 7 (11,7%)во второй группе. Ни один эпизод кровотечения не потребовал переливаниекомпонентов крови, все случаи кровотечения были остановлены при помощибиполярного коагулятора, тампонады салфетками с перекисью водорода и припомощи гемостатической губки «Surgicell».Интраоперационное повреждениеТМО с развитием ликвореи отмечено в 3 (5%) случаях в первой группе и в 1(1,7%) во второй.
Не потребовалось ушивания оболочки, эпизоды ликвореикупировались самостоятельно. Данное осложнение связано со случаями плотногоспаивания окружающих тканей (эпидуральная жировая клетчатка, желтая связка)с ТМО, вследствие чего в процессе выделения невральных структур появлялисьдефекты. Не было выявлено ни одного эпизода анатомического поврежденияспинномозгового нерва. В раннем послеоперационном периоде у 2 (3,3%)пациентов 1 группы и у 4 (6,7%) второй группы развивался болевой синдром,связанный с вторичным отеком спинномозгового нерва, что купировалосьпроведением противоотечной терапии. Также в ходе работы были отмеченыпозиционные плексо- и нейропатии, вызванные давлением избыточной массытела в положении на операционном столе, хотя во всех случаях былииспользованы силиконовые валики, подушки на местах сгибов, а также дляснижения давления на брюшную полость.
В первой группе отмечено 4 эпизода(6,7%), а во второй 7 (11,7%), причем 2 случая из первой группы и 4 случаявторой – нейропатии латерального кожного нерва бедра и, частично, бедренногонервов. Остальные случаи, 2 и 3, соответственно, плексопатии верхнихконечностей в различных комбинациях. Среди пациентов второй группы большаячастота данного осложнения, вероятно, связана с повышенной длительностьюоперативного вмешательства.
Все пациенты были консультированы неврологом,назначено лечение, в результате чего достигнуты положительные эффекты вовсех случаях.В раннем послеоперационном периоде отмечены 4 (6,7%) случая в первойгруппеи5(8,35%)вовторойрасхожденияповерхностныхслоев101послеоперационной раны.
При этом вторичная хирургическая обработка невыполнялась, все случаи были купированы при помощи хирургических стрипов и,в случае их недостаточности, наложения 1-2 вторичных швов. Стоит отметить,что все случаи проблем с послеоперационными ранами отмечены средипациентов,страдающих ожирением2ст.иморбидныможирениемисопутствующим сахарным диабетом 2 типа. В подкожно-жировой клетчаткеданныхпациентовдополнительнообразовалисьзатруднялопроцессыконсультировались клиническимантибактериальнаятерапия.серомы,Вскапливалисьзаживления.фармакологомходеи былагематомы,чтоДанныеэпизодытакженазначенапослеоперационных осмотровсредипациентов второй группы в 2 случаях выявлены переломы остистых отростков,что являлось следствием установки межостистых имплантов.
Описанные случаивелись консервативно с положительным результатом. Стоит отметить, что обаслучая переломов отмечены в старшей возрастной группы у пациентов ссахарным диабетом 2 типа и снижением минеральной плотности костной ткани.Увеличение продолжительности оперативного вмешательства, а такжевеличиныинтраоперационнойкровопотерисвязаныснеобходимостьюрасширения доступа для установки импланта, а также непосредственноманипуляциями по его имплантации в межостистое пространство.В обеих группах ранний послеоперационный период протекал по единойсхеме: после вмешательства пациенты на протяжении нескольких часовнаходились в палате интенсивной терапии до полного пробуждения подконтролем всех показателей гемодинамики, после чего пациенты переводились впалаты в отделение хирургии позвоночника.На первые сутки после вмешательства всем пациентам вакуумная дренажнаясистема была удалена.
Активизация пациентов проводилась в те же сутки попрошествии 30-40 минут после снятия дренажной трубки. Пациентам первойгруппы на протяжении 4 недель с момента операции запрещалось приниматьпозицию «сидя», а также рекомендовалось применять полужесткий поясничныйортез. Пациентам второй группы разрешалось сидеть сразу при активизации.102Представители обеих групп получали обезболивающую терапию, а также втечение 3 суток антибактериальную терапию. При контрольном осмотре через 6недель после вмешательства всем пациентам были рекомендованы комплексыЛФК и лечебное плавание.По плану исследования оценивались ближайшие и отдаленные результатыхирургического лечения корешкового синдрома среди пациентов с избыточноймассой тела в одни сроки и анализировались одинаковые параметры.В послеоперационном периоде у всех пациентов обеих групп болеваякорешковаясимптоматикавнижнихконечностяхбылакупирована.Интенсивность болевого синдрома в пояснице в раннем послеоперационномпериоде не анализировалась, т.к.
адекватной оценке мешала боль в областипослеоперационной раны. На момент выписки большая часть пациентов непредъявляли жалобы не боли в области послеоперационной раны.Первый контрольный осмотр пациентов проводился через 6 недель послеоперативного вмешательства. Выполнялся физикальный и неврологическийосмотры, пациенты заполняли анкеты оценки болевого синдрома ВАШ и анкетыопределения функциональной активности Oswestry, проводились стандартная ифункциональная рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника.В обеих группах преобладающее количество пациентов, а именно 85,1%первой группы и 88,5% второй, отмечали боль в пояснице слабой интенсивности.11,6% первой группы и 10% второй указывали на отсутствие болевых ощущенийв пояснице.
2 (3,3%) пациента первой группы и 1 (1,6%) пациент второй группыжаловались на боль умеренной интенсивности. Средний балл на 6 неделе послеоперации составил 1,4 для первой группы и 1,1 для второй.Все пациенты первой группы указали на минимальный уровень нарушенияфункциональной активности, во второй группе 95% пациентов показалианалогичный результат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
