Диссертация (1141234), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Всем пациентам первойгруппы выполнялась классическая МДЭ по Caspar. Всем представителям второйгруппы производилась МДЭ по Caspar, дополненная установкой динамическогомежостистого импланта «DIAM».3.1 ОПИСАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИВсе вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Пациентукладывался на операционный стол в положении на животе, после чего сгибалисьноги в тазобедренных и коленных суставах для достижения коленно-локтевойпозы,врезультатепозвоночника,чегопроисходилосмещение крестцасгибаниевпоясничномкпереди и, следовательно,отделерасширениемеждуговых пространств. При этом применялись специальные подставки ификсаторы.
Под передние верхние ости подвздошных костей укладывалисьсиликоновый валики, также валик укладывался под ключицы и грудины дляснижения давления на брюшную полость (т.к. все пациенты в исследованиистрадали от избыточной массы тела). Положение пациента продемонстрированона рис. 6.62Рисунок 6. Положение пациента на операционном столе.После обработки предполагаемого уровня вмешательства растворамиантисептиков, на стороне противоположной от места разреза устанавливаласьориентировочная игла, положение которой контролировалось рентгеновскойустановкой с ЭОП (рис. 7).Рисунок 7.
Контроль уровня оперативного вмешательства.Правильнымзамыкательнойсчиталосьпластинкеоперируемого МПД (рис. 8).положениенижележащегоиглы,позвонка,параллельноет.е.верхнейнижнемукраю63Рисунок 8. Положение иглы перед вмешательством.После данного этапа на коже производилась отметка при помощи маркеранад необходимым ПДС.
После обработки операционного поля выполнялсядоступ. В 1 группе пациентов выполнялся разрез кожных покровов поклассической методике Caspar в 1-1,5 см от срединной линии на сторонеоперации, а во второй группе разрез производился по срединной линии остистыхотростков, что было необходимо для доступа к межостистым промежуткам приустановки межостистых имплантов. Разрез кожных покровов длинной 3-4 см,после чего остро и тупо с гемостазом осуществлялся доступ к грудо-поясничнойфасции. Фасция рассекалась дугообразно с вершиной дуги в 1-1,5 см от линииостистых отростков в 1 группе, во 2 группе параллельно остистым отросткам настороне поражения.С помощью распатора периостально выполнялось скелетирование остистыхотростковидугранорасширителем,насторонепроизводилсявмешательства,гемостазмышцыбиполярнымотводилиськоагулятором,тампонадой салфетками с перекисью водорода.
Выбирался ранорасширитель64Caspar из размерного ряда и устанавливался в рану, скелетировалась желтаясвязка. Желтая связка послойно рассекалась микроскальпелем вдоль волокон,после чего резецировалась при помощи кусачек Ferris-Smith-Kerrison. При вернойукладке волокна связки ретрагировали при доступе и осуществлялся доступ впозвоночныйканал.Далеевмешательствопродолжалосьспомощьюоперационного микроскопа с оптическим увеличением в 4-8 раз.По ходу доступа при необходимости выполнялся текущий гемостазбиполярным коагулятором, турундами с перекисью водорода.
Дуральный мешоки корешок мобилизовались медиально при помощи микроэлеватора. В случаевыраженного натяжения, невозможности выделить корешок в виду спаечногопроцесса, доступ к МПД выполнялся между корешком и дуральным мешком.Невральные структуры в ходе вмешательства удерживались защитникамиразличных размеров. В случае обнаружения грыжевого секвестра именно впозвоночном канале, выполнялось его удаление; при сохранных заднейпродольной связки и фиброзного кольца они надсекались микроскальпелем.Разрушенные фрагменты МПД удалялись при помощи кусачек Caspar. Сохраннаячасть МПД разрушалась кольцевидными кюретками различного диаметра инаправления.Образовавшиесяфрагментыэвакуировалисьспомощьюинструментов из набора Caspar для работы в дисковом пространстве, которыеимели различный угол атаки рабочей поверхности.
Производилась ревизиядискового пространства пуговчатым зондом, также ревизия позвоночного каналана предмет наличия свободных фрагментов МПД. Анализировалось состояниекорешка: его жизнеспособность, степень свободы движений, адекватностьдекомпрессии.Приведенный вариант МДЭ без установки имплантов производился всемпациентам 1 группы.Клинический пример.Пациент Н., 48 лет находился на лечении в клинике хирургии позвоночникаФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 02.11.2015 по 07.11.2015 с диагнозом:грыжа МПД L4-L5, вторичный корешковый синдром.
При поступлении пациент65предъявлял жалобы на боль в области поясницы, иррадиирущую по заднейповерхности правого бедра и голени до голеностопного сустава, чувствоонемения пальцев правой стопы. Со слов пациента, боли в пояснице беспокоятоколо 20 лет, по поводу чего периодически проходил курсы консервативнойтерапии (НПВП, мануальная терапия, физиотерапия, лечебный массаж) свременным положительным эффектом. Последнее обострение в сентябре 2015года, когда после подъема ребенка на руки отметил резкую боль в пояснице сиррадиацией в правую нижнюю конечность. Консультирован в отделениихирургии позвоночника, был госпитализирован в плановом порядке в отделениехирургии позвоночника ФГБНУ РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского дляоперативного лечения. По данным физикального осмотра выявлена сглаженностьпоясничного лордоза, значительное напряжение паравертебральных мышцпоясницы. В неврологическом статусе положительный симптом натяжения справа30С0, парез сгибания правой стопы до 3 баллов, снижение коленного и Ахилловарефлексов справа, чувствительных нарушений не отмечено. Рост пациента 182 см,масса тела 121 кг, ИМТ 36,45 кг/м2. По данным МРТ от 17.10.2015:секвестрированная грыжа МПД L4-L5, стенозирующая правый латеральный канал(рис.
9).Рисунок 9. МРТ пациента Н. до оперативного лечения.6603.11.2015 выполнено оперативное вмешательство: МДЭ L4-L5 справа поCasparНа 4 сутки была выполнена контрольная рентгенограмма поясничнокрестцового отдела позвоночника (рис. 10).Рисунок 10 Рентгенограммы пациента Н. через 4 суток после операции.Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Болеваякорешковая симптоматика полностью купирована. Пациент активизирован на 2сутки после оперативного вмешательства с применением поясничного корсета. Встационареполучаланальгетическую,антибактериальнуютерапии.Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы удалены.При контрольном осмотре через 8 недель после оперативного леченияпациент активных жалоб не предъявляет.
Силы мышц правой нижней конечностиполностью восстановилась. Пациенту разрешено отменить поясничный корсет,разрешена позиция сидя. Пациент наблюдался в течение 2 лет после оперативноголечения. При контрольном осмотре была выполнена рентгенограмма (рис. 11), накоторойотмеченооперированного ПДС.снижениевысотымежпозвонковогопространства67Рисунок 11 Рентгенограммы пациента Н. через 22 месяца после лечения.3.2 МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИСКЭКТОМИЯ ПО CASPAR,ДОПОЛНЕННАЯ УСТАНОВКОЙ МЕЖОСТИСТОГО ДИНАМИЧЕСКОГОИМПЛАНТА «DIAM»Во время оперативного вмешательства всем пациентам второй группы послепроведения МДЭ, описанного выше, выполнялась установка межостистогодинамического импланта «DIAM».Межостистый динамический имплант«DIAM»,производствафирмы«Medtronic» (USA) представляет собой силиконовое ядро в форме буквы «Н»,покрытое тефлоновой оболочкой с двумя фиксирующими лигатурами с иглами наконцах (рис.
12). Согласно рекомендациям производителя, производиласьрезекциямежостистой связки нанадостистой связки.уровневмешательствассохранением68Рисунок 12. Межостистый динамический имплант «DIAM»Применяются инструменты из стандартного набора для установки данногоимпланта. По инструкции проводится дистракция; при помощи мерныхинструментов из набора выбирается необходимый типоразмер импланта: вналичии 8 мм, 10 мм, 12 мм и 14 мм, для установки в межостистой пространство.Подходящий размер выбирается по наибольшей мерке, проходящей сквозь лапкидистрактора, установленного в межостистом пространстве.
По опыту нашегоотделения, применение дистракции перед установкой импланта приводило кпоявлению в послеоперационном периоде болевого синдрома в пояснице,особенно в положении разгибания.В связи с полученными данными былопринято решение отказаться от дистракционного инструмента; положение, вкоторое укладываются пациенты (коленно-локтевое с опущенными нижнимиконечностями), вызывает достаточное растяжение межостистого пространства.Следовательно, после резекции межостистой связи и обработки пространства,мерными инструментами определяется необходимый типоразмер.
Выбранныйимплант фиксируется в установочном инструменте из набора, который обжимаетушки одной стороны импланта. (рис. 13).69Рисунок 13. Имплант «DIAM», фиксированный в инструменте для установкиПосле проверки корректной позиции импланта в устройстве, производитсяего установка в подготовленный ранее межостистый промежуток (рис. 14). Далеепри помощи лигатур выполняется фиксация импланта к остистым отросткамвыше- и нижележащего позвонков. Рана послойно ушивается после установкитрубчатого дренажа.Рисунок 14.
Имплант «DIAM», установленный в межостистом промежуткеКлинический пример.Пациент Д., 54 лет находился в отделении хирургии позвоночника ФГБНУРНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 20.07.2016 по 25.07.2016 с диагнозом: грыжаМПД L4-L5, вторичный корешковый синдром. При поступлении пациентпредъявлял жалобы на боли в пояснице, иррадиирущие в левую нижнюю70конечность по задней поверхности бедра и голени до пальцев стопы, на чувствоонемения в области 1-2 пальцев левой стопы. Со слов пациента, около 2 лет назадотметил впервые боли в пояснице с иррадиацией в правую нижнюю конечность.Курс консервативной терапии с положительным эффектом, болевой синдромполностью купирован.
В апреле 2015г. отметил повторное обострение боли впоясничной области с иррадиацией теперь в левую нижнюю конечность.Консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение без эффекта.Консультирован в отделении хирургии позвоночника, был госпитализирован вплановом порядке в отделение хирургии позвоночника ФГБНУ РНЦХ им. акад.Б.В. Петровского для оперативного лечения. По данным физикального осмотравыявлена сглаженность поясничного лордоза и напряжение паравертебральныхмышц,причемболеевыраженноеслева.Вневрологическомстатусеположительный симптом натяжения с обеих сторон 40-45 С0, парез сгибаниялевой стопы до 3 баллов, разгибания 1 пальца левой стопы до 4 баллов,чувствительных нарушений не отмечено, коленный рефлекс снижен слева,Ахилловы рефлексы не определялись с обеих сторон.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
