Диссертация (1141234), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При этом рост пациентасоставил 190 см, а масса тела 134 кг, ИМТ 37,1 кг/м 2. По данным выполненной03.07.2015г. МРТ: секвестрированная грыжа МПД L4-L5 с миграцией каудальнодо середины тела L5 позвонка, протрузии дисков L2-L3, L3-L4, L5-S1 (Рис. 15).Рисунок 15. МРТ пациента Д. перед оперативным вмешательством.7121.07.2015г. выполнено оперативное вмешательство: МДЭ L4-L5 слева сиспользованиеммикрохирургическойтехникииоптическогоувеличения,установка межостистого динамического импланта «DIAM» 10 мм в межостистыйпромежуток L4-L5 (рис. 16).Рисунок 16.
Рентгенограммы пациента Д. на 3 сутки после вмешательства.Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Болеваякорешковая симптоматика полностью купирована. Пациент активизирован на 1сутки после оперативного вмешательства без применения корсета. В стационареполучал анальгетическую, антибактериальную терапии. Послеоперационная раназажила первичным натяжением, швы удалены.При контрольном осмотре через 6 недель после оперативного леченияпациент активных жалоб не предъявляет. Силы мышц левой нижней конечностиполностью не восстановилась, но отмечается положительная динамика в сторонурегресса пареза.
При повторном визите пациента спустя 18 месяцев послеоперации отмечен регресс пареза стопы до 4 баллов, разгибания 1 пальца до 3баллов, на контрольной рентгенограмме (рис. 17) положение межостистогоимпланта правильное, отмечено минимальное снижение высоты межпозвонковогопространства оперированного ПДС.72Рисунок 17. Рентгенограммы пациента Д. через 18 месяцев послевмешательства.3.3 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДВедение пациентов обеих групп в ближайшие часы после оперативноговмешательства было идентичным: в течение нескольких часов пациентынаблюдались в палате послеоперационной интенсивной терапии, где проводилсямониторинг жизненных показателей, после чего пациенты переводились вотделение хирургии позвоночника.На первые сутки после оперативного лечения всем пациентам удаляласьвакуумнаярастворами.дренажнаяДалеесистема,черезвыполнялисьперевязки30-60 минут пациенты былисасептическимиактивизированы.Активизация пациентов первой группы происходила с применением полужесткихпоясничных корсетов, который был рекомендован до 3-4 недель с моментаоперации, а также не рекомендовалось принимать положения сидя в течение 4недель.
Представители второй группы активизировались без применения корсета,а также без ограничения сидения.73Пациентыобеихгруппполучалиобезболивающуютерапиювпослеоперационном периоде, антибактериальную терапию в течение 3 суток. Принеобходимостиназначаласьпротивоотечнаятерапияввидеглюкокортикостероидов, эуфиллина и трентала.Через 6 недель после лечения всем пациентам были рекомендованы ЛФК иплавание, обязательное снижение массы тела и дальнейший ее контроль впределах необходимых значений.3.4 ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕОСЛОЖНЕНИЯВо время проведения оперативного вмешательства во всех случаяхпроизводились измерения продолжительности операции (без включения временина анестезиологическое пособие) и интраоперационной кровопотери.
Данныепредставлены в таблице 10. Оба показателя увеличены во второй группе в связи снеобходимостью выполнения доступа для установки импланта. Повышенныйобъем интраоперационной кровопотери не приводил к гемодинамическизначимым изменениям, которые необходимо было корректировать.Таблица 10. Продолжительность операции и интраоперационнаякровопотеря.Группа 1Группа 2Продолжительность операции (мин.)63 (42-97)91 (54-134)Объем интраоперационной138 (40-420)162 (50-580)кровопотери (мл.)Варианты и частота развития осложнений, как интраоперационных, так ипослеоперационных, представлены в таблице 11.74Таблица 11.
Интра- и послеоперационные осложнения.ОсложненияГруппа 1Группа 2Интраоперационное кровотечение (500 мл)6 (10%)7 (11,7%)Повреждение ТМО, ликворея3 (5%)1 (1,7%)Вторичный отек спинномозгового нерва2 (3,3%)4 (6,7%)Ранение спинномозгового нерва00Позиционные плексо-/нейропатии4 (6,7%)7 (11,7%)Несостоятельность краев раны4 (6,7%)5 (8,35%)Перелом остистого отростка02 (3,3%)Таким образом, частота развития интра- и послеоперационных осложнений вобеих группах сопоставимы.
В второй группе пациентов переломы остистыхотростковотмечалисьвовремяустановкимежостистыхдинамическихимплантов, причем все случаи происходили среди пациентов старшей возрастнойгруппы с сопутствующим сахарным диабетом.При динамическом контроле за пациентами в послеоперационном периоде непонадобилось переливания компонентов крови ни в одном случае. Эпизодыповреждения ТМО с ликвореей купировались самостоятельно, ушивание ТМО невыполнялось. В случаях вторичного отека спинномозгового нерва назначаласьанальгетическая и противоотечная терапии, в результате которых все эпизодыуспешно купировались. При явлениях плексо- или нейропатии пациенты быликонсультированы неврологом, была назначена соответствующая терапия. Принесостоятельности поверхностных слоев послеоперационных ран выполнялосьналожение стрипов или, при их недостаточности, вторичных швов с назначениемантибактериальныхпрепаратовпослеконсультациисклиническимфармакологом; все случаи успешно купированы.
Не потребовалось выполнениявторичной хирургической обработки ран. Переломы остистых отростков такжеподвергались консервативному лечению; на контрольных осмотрах во всехслучаях отмечена консолидация переломов.75Клинический пример.Пациентка К., 62 лет, находилась в отделении хирургии позвоночникаФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 21.03.2017 по 14.04.2017 с диагнозом:грыжа МПД L4-L5, вторичный корешковый синдром.
При поступлениипредъявляла жалобы на боли в пояснице с иррадиацией в правую нижнююконечность по задней поверхности бедра и голени до голеностопного сустава, атакже чувство онемения в голени. Боли в поясничной области отмечала в течениедлительного времени, в феврале 2017 после неловкого падения на улице наскользкой поверхности отметила резкую боль с иррадиацией в правую нижнююконечность. Лечилась консервативно по месту жительства без эффекта. Былаконсультирована в отделении хирургии позвоночника, после чего былагоспитализирована в плановом порядке для оперативного лечения. По даннымфизикального осмотра отмечена сглаженность поясничного лордоза, напряжениепаравертебральных мышц, болезненность при пальпации в области мышц. Вневрологическом статусе положительный симптом натяжения справа 30С0, зонагипестезии по передненаружной поверхности правой голени в верхней и среднейтретях. Двигательных нарушений выявлено не было.
Коленные рефлексы живые,симметричные, Ахиллов рефлекс отсутствует справа. Рост пациентки составил162 см, масса тела 114 кг, ИМТ 43,35 кг/м 2. По данным МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника: секвестрированная грыжа межпозвонковогодиска L4-L5 с миграцией секвестра каудально до середины тела L5 позвонка.22.03.2017 было выполнено оперативное вмешательство: МДЭ L4-L5 справас использованием микрохирургической техники и оптического увеличения,установка межостистого динамического импланта «DIAM» 12 мм в межостистыйпромежуток L4-L5.
Ранний послеоперационный период протекал гладко,корешковый болевой синдром был купирован, пациентка активизирована напервые сутки после операции. На 3 сутки после операции из дистального отделапослеоперационной раны появилось отделяемое серозного характера. В общеманализе крови выраженных воспалительных изменений не было отмечено,температуре тела повышалась до 37,2 С 0. Ежедневно проводились перевязки,76асептическая обработка послеоперационной раны.
Проводилась внутривеннаяантибактериальнаятерапия,местнаяобработкаантибактериальнымипрепаратами. Были отмечены краевые некрозы в дистальной части раны, а такжев проксимальном углу раны (рис. 18).Рисунок 18. Послеоперационная рана пациентки К. на 10 сутки послеоперативного вмешательства.На 12 сутки часть швов была удалена, в области некроза краевпослеоперационной раны швы оставлены (рис.
19).Рисунок 19. Послеоперационная рана пациентки К. на 15 сутки (а), на 18сутки (б), на 20 сутки после операции. Отмечается краевой некроз краев раны.Заживление раны было крайне замедлено, в связи с чем было приняторешение удалить швы, удалить нежизнеспособные ткани, ожидать заживлениявторичным натяжением (рис. 20).77Рисунок 20. Послеоперационная рана пациентки К. на 24 сутки (а), на 38сутки после операции. Рана зажила вторичным натяжением.Пациентка активна, корешковый болевой синдром был купирован и запериодпослеоперационногоПациенткарекомендацииупражнений не соблюдала.кнаблюденияпохудению,ухудшениядиету,отмеченопредписанныйнебыло.комплекс78ГЛАВА 4РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОРЕШКОВОГОСИНДРОМА СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛАРезультаты хирургического лечения корешкового синдрома, вызванногогрыжами МПД поясничного отдела позвоночника, среди пациентов с избыточноймассой тела оценивались в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения в обеихгруппах, причем анализ выполнялся по одинаковым критериям.В раннем послеоперационном периоде корешковый синдром в нижнихконечностях купирован у всех пациентов обеих групп без исключения.
Оценкаинтенсивности болевого синдрома в пояснице не проводилась, т.к. отмечалисьболи в области послеоперационной раны, что мешало адекватному анализурезультатов. На момент выписки большая часть пациентов обеих групп непредъявляла жалобы на боли в области послеоперационной раны.4.1 БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ЧЕРЕЗ6 НЕДЕЛЬ С МОМЕНТА ОПЕРАЦИИ)Оценка интенсивности болевого синдрома в пояснице проводилась на 6неделе после оперативного вмешательства. Корешковая симптоматика в нижнихконечностях была купирована в обеих группах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
