Диссертация (1141189), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При введении коррекции на клиническиефакторы риска отдельно для СКФMDRD ≤ 87,9мл /мин/1,73м2 и отдельно дляСКФCre+CysC ≤ 84,6 мл/мин оказалось, что риск развития прогноз определяющихнегативных исходов увеличивался соответственно в (ОШ) 3,6, (95% ДИ 1,1 –12,2, р=0,03) и 4,6 раз (95% ДИ 1,1 – 19,3, р=0,03). При включении одновременноСКФMDRD ≤ 87,9мл/мин/1,73м2 и СКФCre+CysC ≤ 84,6 мл/мин в модельмногофакторного логистического регрессионного анализа оказалось, что рискразвития прогноз определяющих негативных исходов связан только со СКФMDRD≤ 87,9 мл/мин/1,73м2. Результаты многофакторного анализа представлены втаблице 28.Независимымипредикторамипрогнозопределяющихнегативныхисходов оказались следующие: одинокое проживание (ОШ 9,8, р=0,004),проведение ЧКВ в анамнезе (ОШ 3,4, р=0,04), наличие аневризмы аорты,стеноза аортального клапана или ≥ 2 эпизодов ОКС в анамнезе (ОШ 16,5,р=0,001),приемомепразола(ОШ14,3,р=0,0009)иСКФMDRD≤87,9мл/мин/1,73м2 (ОШ 4,7, р=0,02).
Выявлена тенденция к ухудшениюпрогноза при эрозивном поражении желудка или двенадцатиперстной кишки(ОШ 2,9, р=0,09), при нерегулярном приеме блокаторов Р2Y12 (ОШ 2,8, р=0,2)114!при множественном плановом стентировании, с имплантацией более двухстентов (ОШ 8,1, р=0,09).Таблица 28Показатели, связанные с развитием прогноз определяющих негативныхисходов у больных стабильной ИБС, получающих ДАТТ после ЧКВ.(многофакторный логистический регрессионный анализ)ПоказателиОШ95%ДИр9,82,1-46,30,00416,53,1-88,30,001Прием омепразола14,32,9-68,80,0009ЧКВ в анамнезе3,41,0-11,70,04СКФMDRD ≤ 87,9мл/мин/1,73м2 (1-3 квинтили)4,71,3 – 17,00,022,90,8-9,90,09Имплантация более двух стентов во время ЧКВ8,10,7-94,50,09Нерегулярный прием клопидогрела/тикагрелора2,83,1-88,30,2Одинокое проживаниеНаличие аневризмы аорты, стеноза аортальногоклапана или ≥ 2 эпизодов ОКС в анамнезеЭрозивный гастрит на фоне приема ДАТТ/ЯБЖ/ЯБДПК в анамнезеКоагуляционные показатели.Распределениесодержаниякоагуляционныхпоказателейподробнорассмотрено в главе 2 (пункт 2.6, таблица 6).
В обследуемой группе большинство(72,3%) больных имели повышенный уровень ИАП-1, 52% больных имелипревышениенормальныхзначенийД-димера.Убольшинствабольныхсодержание фибриногена, комплекса ПАП и комплекса ТАП-ИАП-1 находилосьв пределах нормы, указанной производителем, соответственно 79,3%, 93,8% и70,6% (таблица 6).Следующим шагом нашего анализа был поиск взаимосвязи показателейгемостаза с прогноз определяющими негативными исходами. Учитывая близкуючастоту негативных исходов во 2-м, 3-м и 4-м квинтилях распределениякоагуляционных показателей, их объединили, и в дальнейшем частота115!негативных исходов была проанализирована в трёх подгруппах: 1) у больныхпервого квинтиля, 2) у больных 2, 3 и 4 квинтиля и 3) у больных 5-го квинтиляраспределения показателей.Из данных, представленных на рисунке 20 видно, что с увеличением Ддимера отмечается достоверное увеличение частоты прогноз определяющихнегативных исходов с 11% при уровне Д-димера ≤ 236,2 нг/мл, до 17% призначениях Д-димера от 236,2 до 783,5 нг/мл и 37% при уровне Д-димера >783,5нг/мл, р для тенденции 0,04.Рисунок 20.
Частота прогноз определяющих негативных исходов у больныхстабильной ИБС, длительно получающих ДАТТ после ЧКВ, в зависимости отисходного уровня коагуляционных показателей.Тенденция к увеличению частоты прогноз определяющих негативныхисходов, отмечена у больных со значениями комплекса ПАП, превышающими146,7 нг/мл. Количество больных с клинически значимыми, большимикровотечениями (BARC 2-5) и тромбозами составило 11% у больных в первомквинтиле против 31% у больных в 5-м квинтиле распределения ПАП, р для тенденции0,06.116!Достоверной взаимосвязи комплекса ТАП-ИАП-1 и ИАП-1 с развитиемнегативных исходов обнаружено не было.Отмечена тенденция к увеличению частоты прогноз определяющихнегативных исходов по мере нарастания уровня фибриногена.
В пятом квинтилераспределения фибриногена (> 4 г/л) (рисунок 20), частота клиническизначимых, больших кровотечений (BARC 2-5) и тромбозов составила 32%против 5% у больных, попавших в первый квинтиль, р для тенденции 0,2.Логистический регрессионный анализ с поправкой на пол и возрастпоказал, что из всех изученных коагуляционных показателей с риском развитияпрогноз определяющих негативных исходов связан лишь уровень Д-димера,превышающий 783,5 нг/мл (таблица 29).Таблица 29Коагуляционные показатели и риск негативных исходов у больныхстабильной ИБС, получающих ДАТТ после ЧКВ (логистический регрессионныйанализ с поправкой на пол и возраст)ПоказательОШ95%ДИрФибриноген Q1 (≤ 3,0 г/л) vs Q5 (> 4г/л)8,60,9-80,50,06Д-димер Q1(≤ 236,2 нг/мл) vs Q5(>783,5 нг/мл)5,01,2-19,70,022,90,8-10,80,11,70,5-5,90,4Комплекс ПАП Q1 (≤ 146,7 нг/мл) vsQ5 (> 366,8нг/мл)Комплекс ИАП-1 Q1 (≤ 4,9 нг/мл) vsQ5 (> 23,8 нг/мл)После включения в клиническую модель многофакторного анализа (пункт3.4, таблица 24) значений Д-димера, превышающих 4-й квинтиль распределения,его связь с прогноз определяющими негативными исходами у больныхстабильной ИБС, получающих ДАТТ после плановых ЧКВ, оказаласьнедостоверной ОШ 1,1 (95%ДИ 0,4-3,8, р=0,9).
В то время как все клиническиепоказатели сохранили свою достоверность по результатам многофакторногоанализа.117!Для каждого больного мы рассчитали среднее количество клиническихфакторов, доказавших свою прогностическую значимость в отношении развитияпрогноз определяющих негативных исходов в многофакторной модели (пункт3.4, таблица 24). Как видно из данных, представленных на рисунке 21, по меренарастанияД-димераувеличиваетсяколичествоклиническихфакторов,ассоциированных с негативными исходами.
Подобная тенденция отмечалась идля фибриногена, и комплекса ПАП, однако, она не достигала статистическойзначимости.Примечание: * - большие, клинически значимые (BARC 2-5) кровотечения и тромбозыРисунок 21. Клинические факторы развития прогноз определяющих негативныхисходов в зависимости от распределения коагуляционных показателей.Такимобразом,клиническимифакторами,связаннымиспрогнозопределяющими негативными исходами оказались: одинокое проживание (ОШ9,8 [95% ДИ 2,1-46,3], р=0,004), проведение ЧКВ в анамнезе (ОШ 3,4 [95% ДИ1,0-11,7], р=0,04), наличие аневризмы аорты/стеноза аортального клапана или ≥ 2эпизодов ОКС в анамнезе (ОШ 16,5 [95 ДИ 3,1-88,3], р=0,001), прием омепразола(ОШ 14,3 [95 ДИ 2,9-68,8], р=0,0009), снижение СКФMDRD ≤ 87,9мл /мин/1,73м2(ОШ 4,7 [95% ДИ 1,3-17,0], р=0,02).118!Обнаружена тенденция к взаимосвязи прогноз определяющих негативныхисходов с содержанием Д-димера и комплекса ПАП.
Коагуляционнымпредиктором прогноз определяющих негативных исходов у больных стабильнойИБС является уровень Д-димера, превышающий 783,5 (Q5) нг/мл vs ≤ 236,2 нг/мл(Q1) (ОШ 5,0, р=0,02) (по данным однофакторного регрессионного анализа). Приэтом связь Д-Димера с негативными исходами находится в прямой зависимостиот количества имеющихся клинических факторов риска, отражающих «бремя»атеротромбоза119!ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕРаспространенность кровотечений у больных ИБС, получающихдвойную антитромбоцитарную терапию после ЧКВ.В последние десятилетия реваскуляризация миокарда методом ЧКВявляется широко распространённым способом лечения ИБС. Ежегодно вСоединенных Штатах Америки проводится более 550000 процедур ЧКВ, сиспользованием более чем в половине случаев стентов с лекарственнымпокрытием [118].
В Российской Федерации в 2010 году выполнено 364 ЧКВ на 1млн. населения [119]. Согласно принципам доказательной медицины всембольным ИБС, после выполнения ЧКВ, следует регулярно принимать ДАТТ[6,7]. У больных стабильной ИБС после ЧКВ антитромбоцитарная терапиявключает в себя аспирин и клопидогрел.Как показали результаты различных исследований и регистров COURAGE[2], CLARIFY [9], REACH (Российская часть регистра) [120, 121], ISCHEMIA[122], CORONOR [123], и крупных мета-анализов [10, 124] у больныхстабильной ИБС частота тромбозов (ИМ, сердечно-сосудистая смерть, ИИ) втечение первого года наблюдения составляет от 1,7 до 5,45%.Одной из немаловажных проблем при лечении антитромбоцитарнымипрепаратами является безопасность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
