Диссертация (1141189), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У больных с «высокой» ОРТ к АДФ (≥ 205 PRU) по сравнению с«низкой» ОРТ к АДФ (< 205 PRU) частота встречаемости медленнофункционирующих аллелей оказалась выше, соответственно 46,0% и 12,0%,р=0,003. Носительство аллелей CYP2C19*1,*17 не различалось у больных с«высокой» и «низкой» ОРТ к АДФ.Рисунок 17. Носительство полиморфных вариантов CYP2C19*1,*2,*3,*17 убольных с «высокой» (≥205 PRU) и «низкой» (<205 PRU) ОРТ к АДФ.Результатыпоискаклиническихигенетическихпоказателей,ассоциированных с «высокой» (≥ 205 PRU) и «низкой» ОРТ к АДФ (< 205 PRU) спомощью логистического регрессионного анализа представлены в таблице 16.«Высокая» ОРТ к АДФ была связана с наличием сахарного диабета,носительством медленно функционирующего аллеля метаболизма клопидогрела.98!Единственным показателем, у которого имелась тенденция к наличиюотрицательной связи с «высокой» ОРТ к АДФ, оказался приём клопидогрела вдозе 150 мг в сутки - ОШ 0,13, (95 %ДИ 0,006-2,7), р=0,2.Таблица 16Клинические и генетические показатели, связанные с «высокими»(≥205PRU) значениями ОРТ к АДФ (многофакторный логистическийрегрессионный анализ)ФакторСахарный диабетНосительство полиморфизмовCYP2C19 *1/*2, *2/*2Прием клопидогрела в дозе 150мг/сутОШ95% ДИр5,31,6-17,00,0056,12,1-16,90,00060,130,006-2,70,2Фармакогенетика клопидогрела.В таблице 17 представлено распределение полиморфизмов CYP2C19 иABCB1 у больных с малыми (BARC 1) кровотечениями.Достоверных статистических различий частоты встречаемости аллелейCYP2C19*1,*2,*3,*17 и ABCB1 у больных с малыми (BARC 1) кровотечениямии без кровотечений (BARC 0) получено не было.Таблица 17Носительство полиморфизмов цитохрома CYP2C19 и ABCB1 у больных смалыми (BARC 1) кровотечениямиБольные с малыми кровотечениямиИсходПолиморфизмCYP2C19 *1/*1(достаточный метаболизм), n (%)CYP2C19 *1/*2 ,*2/*2 и *1/*3(ослабленный метаболизм) , n (%)CYP2C19 *17/*2(промежуточный метаболизм), n (%)рДа (BARC 1),Нет кровотечений,n = 96(BARC 0), n = 8835 (36,5)37 (42,0)НД19 (19,8)22 (25,0)НД4 (4,2)5 (5,7)НД99!Таблица 17 продолжениеБольные с малыми кровотечениямиИсходрДа (BARC 1),Нет кровотечений,n = 96(BARC 0), n = 8835 (36,4)24 (27,3)НДABCB1, дикий тип С/, n (%)16 (16,7)18 (20,4)НДABCB1, гетерозигота С/Т, n (%)50 (52,1)47 (53,4)НДABCB1, гомозигота Т/Т, n (%)29 (30,2)22 (25,0)НДПолиморфизмCYP2C19 *1/*17 и *17/*17(усиленный метаболизм) , n (%)Малые кровотечения и прогноз больных ИБС, переживших плановоеЧКВ.Клинические исходы у пациентов с малыми кровотечениями (подгруппа 1)были сравнены с исходами больных без малых кровотечений (подгруппа 2).
Каквидно из данных, представленных в таблице 18, частота тромботическихосложнений в подгруппах не различалась.В группе больных с малыми кровотечениями не было ни одного тромбозастента, против 6,5% случаев тромбозов стента в подгруппе больных без малыхкровотечений, р=0,02.Сравниваемые группы не различались по частоте больших(BARC 3-5) кровотечений: 3,1% против 3,3%, р=0,9. У больных с малыми (BARC1) кровотечениями имелась тенденция к увеличению частоты клиническизначимых (BARC 2) кровотечений: 11,5% против 6,5%, р=0,2.Таким образом, больные с малыми (BARC 1) кровотечениями неотличаются от больных без кровотечений (BARC 0) ни по одному изклинических, коагуляционных и генетических показателей.
Возникновениемалых (BARC 1) кровотечений не зависит от функционального состояния почек.Единственнымпоказателем,связаннымсразвитиеммалых(BARC1)кровотечений у больных ИБС, получающих ДАТТ после планового ЧКВ,оказалась величина ОРТ к АДФ < 205 PRU , стандартизованное ОШ составило7,8 (95% ДИ 2,6-23,3, р=0,0002). Найдена связь «высокой» ОРТ (≥205 PRU) cналичием сахарного диабета и носительством аллеля CYP2C19*2.100!Таблица 18Связь малых (BARC 1) кровотечений с большими, клиническизначимыми (BARC 2-5) кровотечениями и тромботическими осложнениямиХарактеристика исходов и количествобольных с исходамиБольные сБольные безмалымималыхкровотечениями,кровотечений,n=96 (1)n=92 (2)р1-2% больных с исходом в группеТромботические осложнения, (n=20)Тромбоз стента, (n=6)Большие (BARC 3-5) кровотечения,(n=6)Клинически значимые (BARC 2)кровотечения, (n=17)Большие и клинически значимые(BARC 2-5) кровотечения, (n=22)8,313,00,206,50,023,13,30,911,56,50,214,68,70,220,819,60,9Прогноз определяющие негативныеисходы(большие,клиническизначимые (BARC 2-5) кровотеченияи тромбозы), (n=38)Наличие малого (BARC 1) кровотечения не связано с большими иклинически значимыми (BARC 2-5) кровотечениями.
У больных с эпизодамималых кровотечений не было ни одного тромбоза стента.3.3!Показатели, ассоциированные с тромбозами у больных ИБС, послепланового ЧКВВ течение всего периода наблюдения тромботические осложненияслучились у 20 больных, среди которых было 16 ОКС в основном в бассейнекоронарнойартерии,отличнойотстентированнойпривключениивисследование.
За период наблюдения тромбоз стента был у 6 больных, ИИ/ТИАу 4 больных, ТЭЛА у одного больного. У пятерых больных было выполнено ЧКВ101!со стентированием в целевой коронарной артерии (артерии, на которой исходновыполнялось вмешательство). С целью поиска связи основных клинических,коагуляционных и генетических показателей с тромбозами, мы сравнилибольных, переживших период наблюдения с тромбозами и без тромбозов.Клинические показатели.Клиническая характеристика больных с тромбозами и без представлена втаблице 19.Таблица 19Клиническая характеристика больных с тромоботическими осложнениямив период наблюденияПоказательБольные с тромбозамирДа, n=20Нет, n=16860,1 ± 13,661,5 ± 10,30,5Женский пол, n (%)7 (35,0)38 (22,6)0,2Одинокое проживание, n (%)5 (25,0)13 (7,7)0,01Возраст, лет (Мср ± SD)Факторы риска сердечно-сосудистых заболеванийАртериальная гипертония, n(%)19 (95,0)153 (91,1)НД- в анамнезе8 (40,0)53 (31,6)НД- в настоящее время4 (20,0)40 (23,8)НД- общее количество12 (60,0)93 (55,4)НДСахарный диабет, n (%)5 (25,0)35 (20,8)НДГлюкоза, ммоль/л (Мср ± SD)5,6 ± 1,05,5 ± 0,7НДОХ, ммоль/л (Мср ± SD)5,3 ± 1,74,6 ± 1,10,06ЛПНП, ммоль/л (Мср ± SD)2,9 ± 1,02,9 ± 1,0НДТГ, ммоль/л (Мср ± SD)2,3 ± 1,01,6 ± 0,80,0008Ожирение, n (%)13 (65,0)67 (39,9)0,1Курение, n (%)Ишемическая болезнь сердцаСтабильная стенокардия ФК II – III, n (%)20 (100)147 (87,5)НДИМ в анамнезе, n (%)17 (85,0)99 (58,9)0,02ЧКВ в анамнезе, n (%)8 (40,0)38 (22,6)0,1КШ в анамнезе, n (%)3 (15,0)18 (10,7)НД102!Таблица 19 продолжениеПоказательХСН (NYHA III) , n (%)Аневризма аорты, стеноз аортального клапана или≥ 2 эпизодов ОКС в анамнезе, n (%)Больные с тромбозамирДа, n=20Нет, n=1684 (20,0)6 (3,6)0,0029 (45,0)38 (22,6)0,09Особенности проведения ЧКВФеморальный доступ при ЧКВ, n (%)9 (45,0)30 (17,9)0,00513 (65,0)64 (38,1)0,120 (0)21 (12,5)0,122 (10,0)21 (12,5)НД3 (15,0)10 (5,9)0,171 (5,0)4 (2,4)НД1 (5,0)17 (10,1)НД1 (5,0)3 (1,8)НД0 (0)9 (5,4)НД1 (5,0)16 (9,5)НД5 (25,0)13 (7,7)0,01Прием антагонистов кальция, n (%)7 (35,0)55 (32,7)НДПрием бета-блокаторов, n (%)20 (100)157 (93,4)НДПрием нитратов, n (%)3 (15,0)22 (13,1)НДПрием диуретиков, n (%)7 (35,0)21 (12,5)0,008Прием и-АПФ, n (%)13 (65,0)118 (70,2)НДПрием АРА, n (%)3 (15,0)31 (18,4)НДПрием омепразола, n (%)7 (35,0)13 (7,7)0,001Прием ИПН (пантопразол, эзомепразол), n (%)1 (5,0)30 (17,9)НДДлина стентированных участков > 38 мм (4-5квинтили), n (%)Прямое стентирование , n (%)Имплантация более двух стентов во время ЧКВ, n(%)Ишемическая болезнь мозгаИИ /ТИА в анамнезе , n (%)Хирургическое лечение сонных артерий в анамнезе,n (%)Атеросклероз артерий нижних конечностейПеремежающаяся хромота, n (%)Хирургическое вмешательство на артериях нижнихконечностей в анамнезе, n (%)Медикаментозная терапияПрием тикагрелора, n (%)Нерегулярный прием аспирина, n (%)Нерегулярный прием блокатора Р2Y12-рецепторов,n (%)103!Таблица 19 продолжениеПоказательБольные с тромбозамиДа, n=20Нет, n=168рЭрозивное поражение желудочно-кишечного трактаЭрозивный гастрит на фоне приема ДАТТ, n (%)4 (20,0)21 (12,5)НДЯБЖ /ЯБДПК в анамнезе, n (%)3 (15,0)20 (11,9)НДБольные с тромбозами достоверно чаще проживали в одиночестве, у нихотмечалось повышение средних значений ТГ, чаще встречался ИМ в анамнезе,ХСН III ФК (NYHA), при проведении эндоваскулярного вмешательства чащеиспользовался феморальный сосудистый доступ, больные чаще принималиомепразол, мочегонные препараты и нерегулярно принимали блокатор Р2Y12рецепторов.Показатели, характеризующие функцию почек.Показатели, характеризующие функцию почек, у больных, пережившихпериод наблюдения с тромбозами, представлены в таблице 20.
Достоверныхразличий между содержанием цистатина С, креатинина и показателями СКФ убольных с тромбозами и без получено не было.Таблица 20Функция почек у больных с тромботическими осложнениямиИсходПоказательБольные с тромбозамирДа, n = 20Нет, n = 168984,1 ± 297,6869,6 ± 232,30,06Креатинин, мкмоль/л (Мср ± SD)85,4 ± 18,379,7 ± 16,40,15КкрC&G, мл/мил, (Мср ± SD)105,6 ± 39,4103,4 ± 31,7НДСКФ MDRD, мл/мин/1,73м2 (Мср ± SD)75,8 ± 17,983,9 ± 17,70,05СКФ Cre+CysC, мл/мин (Мср ± SD)82,2 ± 22,792,1 ± 22,00,08Цистатин С, нг/мл (Мср ± SD)104!Коагуляционные показатели.В таблице 21 представлены коагуляционные показатели у больных стромботическими осложнениями. Различий в количестве тромбоцитов ипоказателях, характеризующих свертывающую систему крови и фибринолиз, убольных с тромбозами и без таковых не обнаружено.Поиск взаимосвязи тромботических осложнений с коагуляционнымипоказателямиспомощьюквинтильногоанализаневыявилновыхзакономерностей.
При увеличении содержания Д-димера, фибриногена икомплекса ПАП имелась тенденция к увеличению частоты тромбозов у больныхИБС, принимающих ДАТТ, однако достоверных различий получено не было.Таблица 21Коагуляционные показатели у больных с тромботическими осложнениямиИсходПоказательБольные с тромбозамирДа, n = 20Нет, n = 20Д-димер, нг/мл Ме (Qн; Qв)345,0 (254,0; 979,0)412,4 (253,9; 634,2)0,6ИАП-1, МЕ/мл Ме (Qн; Qв)14,2 (8,7; 24,0)12,9 (5,7; 21,9)0,417,6 (14,7; 20,6)16,7 (13,8;20,9)0,5Комплекс ПАП, нг/мл Ме (Qн; Qв)317 (195,0; 427,3)269,0 (166,2; 339,9)0,2Тромбоциты/л, *109/л (Mср ± SD)238,7 ± 63,0225,5 ± 52,70,33,7 ± 0,63,5 ± 0,70,2Комплекс ТАП-ИАП-1, нг/млМе (Qн; Qв)Фибриноген, г/л (Mср ± SD)Реакция тромбоцитов на клопидогрел.Не обнаружено взаимосвязи тромботических осложнений с величиной ОРТк АДФ у больных ИБС после ЧКВ в течение всего периода ДАТТ.
Значения ОРТк АДФ у больных с тромботическими осложнениями по сравнению с остальнымипациентами соответственно составили 179,8 ± 63,0 PRU и 173,6 ± 63,2 PRU,р=0,9.Следует подчеркнуть, что у больных с тромбозом стента и повторным ЧКВв целевом сосуде, по сравнению с остальными пациентами, отмечено повышение105!значений ОРТ к АДФ, соответственно: 228, ± 43,0 PRU и 171,2 ± 62,6 PRU,р=0,02 (рисунок 18) .Примечание: * - n=115 с измеренной ОРТРисунок 18. Величины ОРТ к АДФ у больных, переживших период наблюденияс тромбозом стента и повторным ЧКВ в целевой коронарной артерии посравнению с остальными.Фармакогенетика клопидогрела.В таблице 22 представлено носительство полиморфизмов CYP2C19*1,*2,*3,*17 и ABCB1 у больных с тромботическими осложнениями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
