Диссертация (1141189), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Следует отметить,что в нашем исследовании всем больным стабильной ИБС было выполнено ЧКВв основном с имплантацией стентов с лекарственным покрытием второгопоколения(Xience,Promus,Resolute),продемонстрировавшихменьшуютромбогенность по результатам различных мета-анализов, по сравнению состентами первого поколения [94,124].Частота тромботических осложнений в нашем исследовании оказаласьсущественно выше, чем Российской части регистра REACH, в котором частотаИМ, инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти составила 5,45%. В регистрREACH включали пациентов со стабильными проявлениями атеротромбоза,126!возможно, что большее число тромботических исходов в нашем исследовании,связано с более тяжёлой категорией пациентов ИБС и с более широкимикритериями тромботических осложнений, включавшими все проявления ОКС иТЭЛА.
В нашем исследовании пациенты хоть и имели стабильную стенокардию,но по общему «бремени» атеротромбоза обладали множеством недостаточнооткорректированных факторов риска. Сопутствующее поражение церебральногобассейна имели более половины больных - 57,4% , инсульт или ТИА в анамнезеиз них были у 6,9% больных. Поражение артерий нижних конечностей (ЛПИ ≤0,9, ≥1,3) отмечено в 17,6% случаев, при этом у 9,5% больных отмечаласьклиника перемежающейся хромоты I-III стадии по классификации Фонтейна.Анализ клинических, биохимических, ангиографических и генетическихпоказателей, позволил выявить факторы, чаще встречающиеся у больных стромбозами.Присравненииподгруппыбольныхбезтромботическихосложнений с подгруппой больных с тромбозами были выявлены достоверныеразличия между средними значениями содержания ТГ плазмы крови 2,3±1,0ммоль/л против 1,6±0,8 ммоль/л соответственно (р=0,0008).
Также показателями,связанными с атеротромбозом, оказались ИМ в анамнезе – 85%, аневризмааорты, стеноз аортального клапана или ≥ 2 эпизодов ОКС в анамнезе - 45%,использование феморального сосудистого доступа при выполнении ЧКВ (в связис частым проведением ЧКВ в анамнезе) – 45%, ХСН III ФК (NYHA) - 20%,одинокое проживание - 25%, прием омепразола - 35,0%, прием мочегонныхпрепаратов - 35%, нерегулярный прием блокаторов Р2Y12-рецепторов - 25%.При исследовании свертывающей системы крови в обследованной группебольных стабильной ИБС, принимающих ДАТТ, обнаружено, что большинствобольных (72,3%) имели повышенный уровень ИАП-1 - белка острой фазы, 52%больных имели превышение нормальных значений Д-димера, что говорит обактивации каскада свертывания. Повышение ИАП-1, Д-димера в плазме кровиотражает тяжесть общего «бремени» атеротромбоза и подтверждает результатыисследований А.
Л. Комарова и соавт. [77].127!ОРТ и тромботические осложнения.ВпроведенномнамиисследованииубольныхстабильнойИБСпринимающих ДАТТ после ЧКВ не обнаружено взаимосвязи тромботическихисходов с величиной ОРТ к АДФ. Учитывая, что в литературе имеются данные освязи высоких значений ОРТ к АДФ с тромбозом стента у больных ОКС,подвергнутых ЧКВ (исследование GRAVITAS, ADAPT-DES) [62,63], мыотдельно проанализировали группу больных с тромбозом стента и повторнымЧКВ в целевом сосуде по сравнению с остальными больными.
Следует особоподчеркнуть, что значения ОРТ к АДФ оказались достоверно выше в группебольных с тромбозом стента и повторным ЧКВ в целевом сосуде и составили228,3±43,0 PRU, против 171,2±62,6 PRU (р=0,02) у остальных пациентов. Поиск«отрезных границ» величины ОРТ к АДФ для тромботических осложненийпредставляется нецелесообразным из-за малочисленности группы. Следуетподчеркнуть, что в субанализе исследования ADAPT-DES показана достовернаясвязь «высокой» ОРТ > 208 PRU только для больных ОКС, у стабильныхбольных эта связь была менее очевидна [64].Позиция экспертов Рабочей группы по тромбозам ЕОК [53] такова, чтоисследование ОРТ может обсуждаться у отдельных больных со стабильнымпроявлением ИБС после ЧКВ, получающих клопидогрел, когда результат можетповлиять на выбор другого блокатора рецептора P2Y12 тромбоцитов.
Например, вслучае неожиданного тромбоза стента на фоне приверженности к клопидогрелу,атакжеприоченьвысокомрискетромбозастента(множественноестентирование у больных высокого риска, неудовлетворительные результатыЧКВ), при ЧКВ на единственной проходимой артерии, на стволе ЛКА,бифуркации ЛКА.Приверженность к лечению у больных ИБС.В нашей работе больные с большими, клиническими значимыми (BARC 25), малыми (BARC 1) кровотечениями чаще пропускали прием клопидогрелаи/или аспирина. В случае развившегося большого кровотечения временное128!прерываниеДАТТиндивидуальнойоправдано,оценкирисканоможетбытьтромботическихвозобновленоосложненийипослетяжестикровопотери.
Напротив малые кровотечения не являются основанием даже длявременной отмены ДАТТ. У больных с высоким риском ССО (ОКС, ТЭЛА,недавно выполненное ЧКВ) риск тромбоза превышает риск геморрагическихосложнений.В нашем исследовании больные с малыми (BARC 1) кровотечениями чащенерегулярно принимали аспирин и клопидогрел, соответственно в 15,6 % и 14,6% случаев, что было достоверно чаще, чем у больных без малых кровотечений.При этом тромбозов стентов у больных с малыми (BARC 1) кровотечениямиотмечено не было, против 6,52% тромбозов стентов у больных без малыхкровотечений (р=0,02). Таким образом, прерывание ДАТТ в группе больных смалыми кровотечениями не ассоциировалось с увеличением частоты тромбозовстентов.В нашей работе больные с тромбозами хоть и достоверно чаще пропускалиприем блокатора P2Y12-рецепторов (в 25% случаев), но это не оказалодостоверноговлияниянаувеличениечастотыпрогнозопределяющихнегативных исходов после ЧКВ.
По результатам многофакторного анализа былопоказано, что нерегулярный прием блокатора P2Y12-рецепторов в 4,6 раз (95%ДИ1,1-18,6, р=0,03) увеличивает риск прогноз определяющих негативных исходовпосле выполнения планового ЧКВ. Однако при добавлении в многофакторныйанализ показателей СКФ и объединении повторных эпизодов ОКС в анамнезе,аневризмы аорты, стеноза аортального клапана (для создания более устойчивоймодели логистической регрессии), влияние нерегулярного приема P2Y12рецепторовнапрогнозопределяющиенегативныеисходыоказалосьнедостоверным.В исследовании ITALIC [133], опубликованном в 2015 году показано, чторанее прекращение блокаторов P2Y12 рецепторов в сроки 6 месяцев от моментавыполнения ЧКВ не ухудшает прогноз.
В исследование был включен 2031пациент, после имплантации стентов, покрытых эверолимусом. Период129!наблюдения составил 24 месяца. Более половины больных, включенных висследование, имели стабильную ИБС или безболевую форму ишемии миокарда.У больных принимающих ДАТТ в течение 12 месяцев не найдено достоверныхотличий по частоте смерти от любых причин, ИМ, ИИ, потребности впроведении срочного ЧКВ и больших кровотечений по классификации TIMI посравнению с группой больных, принимающих ДАТТ в течение 6-ти месяцев(1,5% против 1,6%, р=0,85).ПрогнозопределяющиенегативныеисходыубольныхИБС,принимающих двойную антитромбоцитарную терапию.Анализ клинических и лабораторных показателей, позволил выявитьфакторы, чаще встречающиеся у больных с тромбозами и кровотечениями BARC2-5. Больные с большими, клинически значимыми (BARC 2-5) кровотечениями итромбозами чаще имели повышенные значения ТГ плазмы крови, снижениепоказателей СКФ, ЧКВ в анамнезе, при выполнении ЧКВ чаще использовалсяфеморальный доступ, и больные с тромбозами и кровотечениями BARC 2-5 чащепроживали в одиночестве.
Учитывая обнаружение одинаковых характеристик,которые чаще встречались как у больных с тромбозами, так и у больных скровотечениями BARC 2-5, мы объединили вышеуказанные группы больных подобщим названием прогноз определяющие негативные исходы. Это позволилонам в дальнейшем анализе изучить влияния клинических и биохимическихпоказателей на риск развития негативных исходов.Мета-анализы и различные регистры, оценивающие факторы рискакровотечений и тромбозов в основном касаются больных ОКС, тем не менее,клинические факторы риска больных стабильной ИБС, подвергшихся плановомуЧКВ, совпадают с факторами риска больных ОКС. Чаще всего в исследованиях,фигурируют общеизвестные факторы риска ССО, к которым относят пожилойвозраст, женский пол, сахарный диабет, процедуры КШ/ЧКВ в анамнезе,почечная и сердечная недостаточности, а также срочность выполнения ЧКВ убольных ОКС.130!Наша работа подтвердила результаты многих исследований, показавшихобщность факторов риска тромбозов и крупных кровотечений [11, 134].
Так висследовании Ndrepepa G. и соавт., [11] включившем 9035 больных стабильнойИБС, принимавших ДАТТ после ЧКВ, показано, что пожилой возраст,артериальнаягипертензия,почечнаянедостаточностьявляютсяобщимифакторами риска тромбозов и кровотечений в течение 1 года наблюдения. Внашем исследовании независимыми предикторами развития негативных исходовоказались факторы, отражающие тяжесть атеросклеротического пораженияразличныхсосудистыхбассейнов,одинокоепроживаниеиСКФ≤87,9мл/мин/1,73м2. Также нами были получены данные, указывающие на связьприема омепразола с негативным прогнозом больных ИБС, принимающих ДАТТпо поводу планового ЧКВ.Омепразол и другие ИПН (лансопразол, рабепразол, эзомепразол ипантопразол), так же как и клопидогрел метаболизируются с помощью системыферментов цитохрома р450, а именно изоформы CYP2C19.
Увеличение рискаразвития тромбозов на фоне совместного приема клопидогрела и ИПНсвязывают как с нарушением процессов всасывания клопидогрела, так и сконкурентным взаимодействием ИПН с изоформой CYP2C19, что можетпрепятствовать трансформации клопидогрела в активный метаболит. Присравнении эффективности клопидогрела в отношении подавления агрегациитромбоцитов на фоне приема омепразола, пантапразола и эзомепразола, в работеD. Sibbingклопидогрелабыло показано, что совместное использование омепразола иассоциируетсясболеевысокимизначениямиагрегациитромбоцитов к АДФ [135].По нашим данным только больные с большими и клинически значимыми(BARC 2-5) кровотечениями достоверно чаще имели ЯБЖ/ЯБДПК в анамнезе - в31,8% случаев, и принимали омепразол в 36,4% случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
