Диссертация (1141189), страница 21
Текст из файла (страница 21)
По мере увеличения количества факторовриска, ассоциированных с негативным прогнозом, отмечается отчётливаятенденция к нарастанию содержания Д-Димера.Среди ограничений нашего исследования следует отметить небольшойобъем выборки больных стабильной ИБС и относительно короткий (1 год)период наблюдения.В нашем исследовании при определении длительности ДАТТ мыруководствовались рекомендациями по реваскуляризации миокарда ЕОК от 2010года, в которых рекомендуемая длительность ДАТТ составляла 12 месяцев [8].Накоплениерезультатовисследованийсустановкойстентовслекарственным покрытием 3 поколения, основанных на биорастворимыхполимерах (Biolimus), указывает на возможность укорочения сроков ДАТТ, чтонашло своё отражение в рекомендациях ЕОК по реваскуляризации миокарда от2014года [6,7]. Длительность приёма ДАТТ у больных стабильной ИБС после137!планового ЧКВ сокращена до 6 месяцев.
Продолжение ДАТТ более 6 месяцевможет рассматриваться у отдельных больных при высоком риске ишемическихосложнений и низком риске кровотечений.Таким образом, результаты нашей работы, выполненной у больныхстабильной ИБС принимающих ДАТТ, показали необходимость оценки рискакровотеченийпередназначениемантитромботическихпрепаратов.Эффективность и безопасность ДАТТ определяется соотношением тромбозов икрупных кровотечений у больных ИБС, после планового ЧКВ.
По результатамнашей работы, тромбозы случились в 10,6% случаев, в основном за счетэпизодов ОКС в 8,5% случаев, среди которых было два фатальных ИМ. При этомклинически значимые и большие кровотечения (BARC 2-5) были соответственнов 9% и 3,2% случаев.
В данном случае значимым является определениетромботических осложнений у больных ИБС, принимающих ДАТТ после ЧКВ.Этот факт дает основание для сохранения ДАТТ, по крайней мере, в течение 1года после ЧКВ со стентированием стентами I и II поколения, а может и на болеедлительное время, что подтверждено результатами исследований DAPT [18] иPEGASUS TIMI 54 [19].138!Выводы1.!У больных ИБС, длительно получающих ДАТТпосле планового ЧКВ,частота больших (BARC 3-5) и клинически значимых (BARC 2) кровотеченийсоставила соответственно 3,2% (2,9/100 ч/лет) и 9% (8,3/100 ч/лет). Малые(BARC1) кровотечения были самыми частыми и отмечались у половины (51,1%,46,8/100 ч/лет) больных.2.!У больных ИБС, длительно получающих ДАТТ после планового ЧКВ,частота всех тромботических осложнений составила 10,6% (9,7/100 ч/лет), срединих ОКС - 8,5% (7,8/100 ч/лет) (тромбоз стента - 3,2%, 2,9/100 ч/лет), ИИ/ ТИА –2,1% (1,9/100 ч/лет), ТЭЛА - 0,5% (0,5/100 ч/лет).3.!Прогноз определяющие негативные исходы, объединившие BARC 2-5кровотечения и тромботические осложнения, отмечались у 20,2% (18,5/100 ч/лет)больных.
Независимыми клиническими факторами риска негативных исходовоказались: одинокое проживание ((ОШ 9,8, 95% ДИ 2,1-46,3, р=0,004), наличиеаневризмы аорты/стеноза аортального клапана или как минимум 2 и > эпизодовОКС в анамнезе (ОШ 16,5, 95% ДИ 3,1-88,3, р=0,001), приём омепразола (ОШ14,3, 95% ДИ 2,9-68,8, р=0,0009), ЧКВ в анамнезе (ОШ 3,4, 95% ДИ 1,0-11,7,р=0,04), СКФMDRD ≤ 87,9 мл/мин/1,73м2 (ОШ 4,7, 95% ДИ 1,3-17,0, р=0,02)).4.!Среди изученных коагуляционных показателей связь с негативнымиисходамиустановленатолькодляД-Димера.ДлязначенийД-Димера>783,5нг/мл против ≤ 236 нг/мл ОШ составило 5,0 (95%ДИ 1,2-19,7), р=0,02.Влияние Д-Димера зависело от количества имеющихся факторов рисканегативных исходов, отражающих «бремя» атеротромбоза.5.!У больных ИБС, длительно получающих ДАТТ, возникающие малыекровотечения не ухудшают прогноза и не связаны с большими кровотечениями.У больных с малыми кровотечениями не было ни одного тромбоза стента, чтоотражает эффективно проводимую ДАТТ.6.!У больных ИБС, длительно получающих ДАТТпосле планового ЧКВ,значения ОРТ к АДФ менее 205 PRU в тесте VerifyNow связаны с развитиеммалых кровотечений: стандартизованное ОШ 7,8 (95%ДИ2,6-26,3), р=0,0002.139!Величина ОРТ к АДФ ≥205 PRU не связана с тромботическими исходами, ноассоциируется с наличием сахарного диабета и носительством медленнофункционирующего аллеля (CYP2C19 *1/*2 и *2/*2) метаболизма клопидогрела:стандартизованные ОШ соответственно 5,3 [95%ДИ 1,6-17,0], р=0,005 и 6,1 [95%ДИ 2,1-16,9] р=0,0006.Практические рекомендацииУ больных ИБС, длительно получающих ДАТТ после планового ЧКВриск малых (BARC 1) кровотечений возрастает при значениях ОРТ к АДФ <205 PRU.
Малые (BARC 1) кровотечения отражают эффективно проводимуюДАТТ и не связаны с большими кровотечения и прогноз определяющиминегативными исходами. Исследование ОРТ к АДФ на терапии клопидогрелом,для оценки риска тромботических осложнений, у больных стабильной ИБС,получающих ДАТТ после планового ЧКВ, не рекомендовано.140!Список литературы1.!ДемографическийежегодникРоссии:статистическийсборник.Федеральная служба государственной статистики (Росстат) / М.
А. Дианов [идр.]. – М.: Росстат, 2014. – 263 с.2.!Boden, W.E. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronarydisease / W.E. Boden, R.A. O’Rourke, K.K. Teo et al. // New England Journal ofMedicine. – 2007. – Vol. 356. – Р. 1503 - 1516.3.!Frye, R.L. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronaryartery disease / R.L. Frye, P.
August, M.M. Brooks et al. // New England Journal ofMedicine. – 2009. – Vol. 360. – P. 2503 - 2515. !4.!Pursnani, S. Percutaneous coronary intervention versus optimal medicaltherapy in stable coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis ofrandomized clinical trials / S. Pursnani, F. Korley, R. Gopaul et al. // Circulation:сardiovascular interventions. – 2012. – Vol. 4. – P.
476 - 490.5.!Комаров, А.Л. Сравнение эффективности консервативного и инвазивноголечения больных стабильной ИБС (по результатам пятилетнего проспективногонаблюдения) / А.Л. Комаров, Т.А. Илющенко, О.О. Шахматова и соавт. //Кардиология. – 2012. – № 8 – С. 4-14.6.!Клинические рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда2014 / Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского обществакардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов(EACTS). // Российский кардиологический журнал.
– 2015. – № 2 (118). – С. 5 81.7.!Windecker, S. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:web addenda The Task Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery.Developed with the special contribution of the European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions / S. Windecker, P. Kolh, F.
Alfonso, J.P. et al. //European Heart Journal. – 2014. – Vol. 35, № 37. – P. 2541 - 2619.141!8.! Wijns, W. Task Force Task Force on Myocardial Revascularization of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI). Guidelines on myocardial revascularization./ W. Wijns, P.Kolh, N.
Danchin et al. // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 20. – P. 2501 - 2555.9.!Steg, P.G. Women and men with stable coronary artery disease have similarclinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry / P.G.Steg, N. Greenlaw, J.C. Tardif et al. // European Heart Journal. – 2012. –Vol. 33.
– P.2831 - 2840.10.!Schomig, A. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneouscoronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease / A.Schomig, J. Mehilli, A. de Waha et al. // Journal of the American College ofCardiology. – 2008. - Vol. 52. – P. 894 – 904.11.!Ndrepepa, G. Procedure-related bleeding in elective percutaneous coronaryinterventions / G.
Ndrepepa , T. Stephan , K.A. Fiedler et al. // European Journal ofClinical Investigation. – 2015. – Vol. 45. – P. 263 - 273.12.!Ben-Dor, I. Incidence, correlates, and clinical impact of nuisance bleeding afterantiplatelet therapy for patients with drug-eluting stents / I. Ben-Dor, R. Torguson, M.Scheinowitz et al. // Am. Heart. Journal.
– 2010. – Vol. 159, № 5. – P. 871 - 875.13.!Jason, J.B. Prognostic Impact of Periprocedural Bleeding and MyocardialInfarction after Percutaneous Coronary Intervention in Unselected Patients: Resultsfrom the EVENT (Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events) Registry /J.B. Lindsey, S.P. Marso, M.
Pencina, et al. // Journal of the American College ofCardiology. – 2009. –Vol. 2, № 11. – P. 1074 - 1082.14.!Roy, P. Impact of "nuisance" bleeding on clopidogrel compliance in patientsundergoing intracoronary drug-eluting stent implantation / P. Roy, L. Bonello, R.Torguson et al. // American Journal of Cardiology. - 2008. – Vol.
102. – P. 1614 1617.142!15.!Mehran, R. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials:a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium / R. Mehran ,S.V. Rao, D.L. Bhatt et al. // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P. 2736 - 2747.16.!Панченко, Е.П. Рекомендации по антитромботической терапии у больныхсо стабильным проявлениями атеротромбоза / Е.П. Панченко, Е.С.
Кропачева //Атеротромбоз. – 2009. – № 1. – С. 38 - 54.17.!Berger, P.B. Bleeding Complications With Dual Antiplatelet Therapy AmongPatients With Stable Vascular Disease or Risk Factors for Vascular Disease ResultsFrom the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management, and Avoidance (CHARISMA) Trial / P.B. Berger, D.L.
Bhatt, V. Fusteret al. // Circulation. – 2010. – Vol. 121. – P. 2575 - 2583.18.!Giustino, G. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stentimplantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials /G. Giustino , U. Baber , S. Sartori et al. //Journal of the American College ofCardiology. – 2015. – Vol. 65.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
