Диссертация (1141189), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В задачи данногоисследования не входило подробное изучение ассоциации различных ИПН сразвитием прогноз определяющих негативных исходов у больных ИБС,переживших плановое ЧКВ.131!К настоящему времени известны результаты двух крупных мета-анализов,изучивших влияние совместного назначения клопидогрела и ИПН на рискразвития неблагоприятного прогноза.В одном мета-анализе [136], включившем 159138 человек показано, чтоназначение ИПН совместно с клопидогрелом на 29% увеличивает риск развитиянегативного прогноза, включающего ИМ, ИИ, сердечно-сосудистую смерть иреваскуляризация целевого сосуда.
Помимо негативного влияния на прогноз вмета-анализе показано отсутствие влияния на увеличение общей смертности присовместном назначении клопидогрела и ИПН, а риск желудочно-кишечныхкровотечений уменьшался на 50%.Но данные другого мета-анализа [137], объединившего 93278 больныхбыло показано отсутствие взаимосвязи между приемом ИПП и риском развитиянеблагоприятного прогноза.Результаты двух крупных мета-анализов [136, 137], неоднозначны, чтоопределяется различными критериями включения и небольшим количествомрандомизированных исследований, специально спланированных для оценкиэффективности и безопасности совместного назначения ИПН и клопидогрела. Вединственном рандомизированном двойном слепом исследовании COGENT(Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events), по оценкесовместного использования клопидогрела и омепразола, показано снижениечастоты развития желудочно-кишечных осложнений и отсутствие увеличениячастоты ССО (ИМ/ИИ/ потребность в проведении реваскуляризации/сердечнососудистая смерть) в группе омепразола [138].
Однако данное исследованиебыло прекращено досрочно в связи с финансовыми трудностями.Результаты нашего исследования согласуются с данными исследованияА.Л. Комарова и соавт. [131], опубликованными в 2011 году. В исследованиебыло включено 399 больных преимущественно со стабильным проявлениемИБС, проживающими в центральном регионе РФ. В многофакторной моделипропорциональных рисков Кокса показано, что прием омепразола в 1,8 раз (95%ДИ 0,9-3,4, р=0,05) увеличивал сердечно-сосудистой смерти, ИМ, ИИ,132!потребности в проведении повторной реваскуляризации в течение всего периоданаблюдения, который составил 18 месяцев.Учитывая неоднозначность и противоречивость полученных результатов,требуется дальнейшее изучение эффективности и безопасности совместногоприменения клопидогрела и различных ИПН.
Таким образом, многие эксперты[139, 140.] рекомендуют соблюдать осторожность совместного примененияклопидогрела и ИПН. Следует назначать ИПН только у больных высокого рискаразвитияжелудочно-кишечныхкровотечений,принеэффективностиН2-аганистов.Показатели,характеризующиефункциюпочек,ипрогнозопределяющие негативные исходы.Одной из задач нашей работы было изучить показатели, характеризующиезначимость цистатина С и СКФ как факторов риска тромбозов и кровотечений убольных ИБС, получающих ДАТТ по поводу планового ЧКВ.Результаты различных исследований показали, что распространенностьХБП у лиц с ИБС достаточно велика, и составляет от 18,8% (у больныхстабильной ИБС) до 42% (у больных с различными проявлениями ОКС) [141,142].Снижение СКФMDRD < 60 мл/мин/1,73м2 в нашей работе было отмеченолишь в 10,6% случаев, что вероятно связано с исключением из исследованиябольных со СКФMDRD < 30 мл/мин/1,73м2, в связи с использованием у всехпациентоврадиоконтрастныхлекарственныхпрепаратоввовремяэндоваскулярных вмешательств.В различных исследованиях доказано, что снижение СКФ ≤ 60 мл/минявляется независимым фактором риска тромботических [143], и геморрагическихосложнений [144, 145].
У больных ОКС снижение функции почек являетсянезависимым фактором риска развития ССО [143, 146-148]. Взаимосвязь ХБП сриском неблагоприятного прогноза у больных со стабильным проявлением ИБС,исследована в меньшей степени [149-151].133!Учитывая простоту и легкость применения формулы Cockroft-Gault, данноеуравнение используется во многих исследованиях для оценки функции почек[143, 146- 148]. По результатам нашей работы оказалось, что при измерении СКФпо формуле Cockroft-Gault отмечался наибольший разброс значений клиренсакреатинина: среднее значение (М) и средне-квадратичное (SD) отклонениесоставили 103,6 ± 32,4 мл/мин, по сравнению с формулами MDRD и Cre+CysC,где (М ± SD) соответственно составили - 83,0 ± 17,8 мл/мин/1,73м2, р<0,0001, и91,1 ± 22,1 мл/мин/1,73м2, р=0,0003. При этом результаты однофакторногологистическогорегрессионногоанализа,показалилишьтенденциюкувеличению частоты прогноз определяющих негативных исходов у больных соСКФCockroft-Gault <90 мл/мин - ОШ 1,6 (95%ДИ 0,8-3,4, р=0,17).При использовании формулы MDRD необходимо использовать болеесложное математическое уравнение, по сравнению с формулой Cockroft-Gault.
Нометодика определения СКФ по уравнению MDRD хорошо валидизированаотносительно эталонных методов оценки СКФ в общей популяции, апреимущество формулы доказано в многочисленных крупномасштабныхмеждународных исследованиях [38, 110]. В нашей работе риск прогнозопределяющих негативных исходов увеличивался при начальном сниженииСКФMDRD. Наибольшее ОШ развития негативных исходов при наименьшихзначениях статистической значимости было при снижении СКФ<90 мл/мин поуравнению MDRD, при этом риск развития прогноз определяющих негативныхисходов увеличивался в 3,6 раза (95%ДИ 1,4-9,3, р=0,0006).
Более детальныйквинтильный анализ позволил определить отрезные границы СКФMDRD,ассоциированныеснегативнымимногофакторногорегрессионногоисходами.логистическогоТакпорезультатаманализанезависимымфактором прогноз определяющих негативных исходов оказалось снижениеСКФMDRD≤87,9мл/мин/1,73м2 - ОШ 3,6 [95% ДИ 1,1-12,2], р=0,03.Недостатком формул MDRD и Cockroft-Gault является неточностьизмерения СКФ, т.к. на концентрацию креатинина в крови оказывают влияниемножество факторов. В течение последних десятилетий в качестве более точного134!метода для оценки функции почек и прогнозирования ССО рассматриваетсярасчет СКФ по цистатину С.В нашем исследовании включение цистатина С в формулу для расчетаСКФ не принесло дополнительной пользы в прогнозировании негативныхисходов, по сравнению с формулой MDRD.
Отрезные границы СКФ, связанные спрогноз определяющими негативными исходами для формул MDRD и Cre+CysCоказались приблизительно одинаковыми и составили соответственно ≤ 87,9 мл/мин/1,73м2 и ≤ 84,6 мл /мин/1,73м2. При этом одновременное включениепоказателей СКФMDRD и СКФCre+CysC в модель многофакторного логистическогорегрессионного анализа показало, что риск развития прогноз определяющихнегативных исходов связан только со СКФMDRD ≤ 87,9мл /мин/1,73м2 - ОШ 4,7[95% ДИ 1,3-17,0], р=0,02.Многочисленные исследования показали, что значительное повышениеуровня цистатина С (1500-2000нг/мл и более) связано риском ССО у больныхОКС, у больных сердечной недостаточностью [43-45, 50]. По данным работыА.Л.
Комарова и соавт [45], у больных стабильной ИБС уровень цистатина С>1500нг/млбылсвязансувеличениемчастотытромботическихигеморрагических осложнений после проведения процедур ЧКВ.В нашей работе однофакторный регрессионный анализ показал, что приуровне цистатина С >1025 нг/мл риск прогноз определяющих негативныхисходовувеличивалсяв1,8раз(95%ДИ0,8-4,0,р=0,1).Приэтоммногофакторный анализ, учитывающий влияние клинических факторов рискапрогноз определяющих негативных исходов, не показал значимого влиянияуровня цистатина С >1025 нг/мл на прогноз. Возможно, данное обстоятельствосвязано с включением в исследование больных со стабильным проявлением ИБС,представляющихсобойгруппуотносительнонизкогорискаатеротромботических осложнений, по сравнению с больными ОКС, имеющими«более высокое» содержание цистатина С в плазме крови (1500-2000нг/мл иболее).
В нашей работе среднее содержание цистатина С составило 880,6 ± 240,7нг/мл, и только в 2,3% случаев было отмечено повышение цистатина С более135!1500 нг/мл. Таким образом, оценка связи «высокого» содержания цистатина С спрогнозопределяющиминегативнымиисходамипредставляетсянецелесообразной из-за малочисленности группы больных, имеющих повышениецистатина С более 1500 нг/мл.Коагуляционные показатели и прогноз определяющие негативныеисходы.Одной из задач нашего исследования был возможный поиск взаимосвязикоагуляционных показателей с прогноз определяющими негативными исходамиу больных ИБС, принимающих ДАТТ.Наши данные подтверждают, что несмотря на проводимую ДАТТ, уполовиныбольныхсохраняетсяактивациякаскадасвертываниякрови.Возможно, что у данной категории больных действия антитромбоцитарныхпрепаратов недостаточно и следует обсуждать возможность добавления к ДАТТантикоагулянтов.
Эффективность назначения ривароксабана совместно с ДАТТ убольных, недавно перенесших ОКС, показана в исследования ATLAS ACS 2TIMI 51 [152]. Добавление ривароксабана к ДАТТ существенно снижает какпоказатель кардиоваскулярной смерти, так и частоту смерти от всех причин, ноценой увеличения крупных, но не фатальных кровотечений.В нашей работе была установлена достоверная зависимость междусодержанием Д-Димера и прогноз определяющими негативными исходами.Частота последних нарастала по мере увеличения Д-Димера, достигая 37% убольных со значениями Д-Димера, превышающими 783,5 нг/мл.
Тенденции кувеличению негативных исходов отмечались по мере нарастания содержаниякомплекса ПАП, отражающего реальную фибринолитическую активностьплазмы крови (р=0,06) и фибриногена (р=0,2). Проведенная в дальнейшемстандартизация по полу и возрасту сохранила значимость Д-Димера в отношениириска развития негативных исходов. Риск тромбозов и кровотечений BARC 2-5увеличивался в 5,0 раз (95%ДИ 1,2-19,7, р=0,02) при увеличении содержания Ддимера более 783,5 нг/мл.136!Связь Д-Димера с кровотечениями и тромбозами находили и другиеисследователи [153].
Так в исследовании ARISTOTLE у больных, принимающихоральные антикоагулянты в связи с наличием неклапанной фибрилляциипредсердий, высокий уровень Д-димера остался независимым фактором рискакрупных кровотечений и тромботических осложнений.Результатыпроведенногомногофакторногоанализавыявили,чтонаибольшей предсказательной ценностью в определении прогноза больныхстабильной ИБС, получающих ДАТТ после плановых процедур ЧКВ обладаютклинические факторы. Ими оказались одинокое проживание, снижение СКФменее 88 мл/мин/1,73м2, ЧКВ в анамнезе, аневризма аорты, стеноз аортальногоклапана, ≥ 2 эпизодов ОКС в анамнезе, приём ИПН. Все эти факторы отражаюттяжесть пациентов и общее «бремя» атеротромботического поражения.Включение в клиническую модель Д-Димера нивелировало его значимость вотношении риска негативных исходов, обнаруженную в однофакторном анализе.Возможно, это обусловлено тем, что уровень Д-Димера определяется возрастом[154] и количеством имеющихся клинических факторов риска, ассоциированныхс негативным прогнозом [77, 155].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
