Автореферат (1141188)
Текст из файла
На правах рукописиГУСЬКОВАЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНАФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ БЕЗОПАСНОСТЬ ДВОЙНОЙАНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ПЛАНОВЫХ ЧРЕСКОЖНЫХКОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ14.01.05 - кардиология14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2016Работа выполнена в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. МясниковаФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНаучные руководители:Доктор медицинских наук, профессорПанченко Елизавета ПавловнаДоктор медицинский наук, профессорСамко Анатолий НиколаевичОфициальные оппоненты:Аверков Олег Валерьевич - доктор медицинских наук, Городская клиническаябольница № 15 имени О.М.
Филатова ДЗМ, заместитель главного врача руководитель регионального сосудистого центра;Абугов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ«Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», отделрентгенохирургии и аритмологии, руководитель отдела.Ведущее учреждение: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центрпрофилактической медицины» Министерства Здравоохранения РоссийскойФедерацииЗащита диссертации состоится «____» _________2016 года в ____часов назаседании диссертационного совета Д 208.040.05 при ФГБОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.
8, стр. 2)С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГБОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1) и на сайте Первого МГМУ им. И.М.Сеченова: http://www.mma.ru.Автореферат разослан “___” __________ 2016 годаУченый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук2!Брагина Анна Евгеньевна!СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАДФ – аденозина дифосфатАРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину IIДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапияЕОК – Европейское общество кардиологови-АПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего ферментаИАП-1 – ингибитор активаторов плазминогена 1 типаИБС – ишемическая болезнь сердцаИИ - ишемический инсультИМ - инфаркт миокардаИПН – ингибитор протонового насосаИФА – иммуноферментный анализКАГ - коронароангиографияКШ – коронарное шунтированиеЛПНП – липопротеиды низкой плотностиОКС – острый коронарный синдромОРТ – остаточная реактивность тромбоцитовОХ – общий холестеринПАП – комплекс плазмин-α2-антиплазминРКО – Российское кардиологическое обществоСКФ – скорость клубочковой фильтрацииСКФMDRD - скорость клубочковой фильтрации по уравнению MDRD (Modification of Diet inRenal Disease)ТАП-ИАП-1 – комплекс тканевой активатор плазминогена - ингибитор тканевыхактиваторов плазминогена 1 типаТГ - триглицеридыТИА - транзиторная ишемическая атакаТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииЧКВ – чрескожное коронарное вмешательствоФК – функциональный классЧел/лет – человек/летЧКВ – чрескожное коронарное вмешательствоЭКГ – электрокардиограммаЯБЖ – язвенная болезнь желудкаЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишкиADAPT-DES – исследование: the Assessment of Dual AntiPlatelet Therapy with Drug-ElutingStents studyARMYDA-BLEEDS – исследование: the Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardialDamage during Angioplasty– Bleeding StudyARC - Academic Research Consortium – консорциум по академическим исследованиямBARC 1, 2, 3-5 – Bleeding Academic Research Consortium type 1,2, 3-5 – типы кровотечений (1,2, 3-5) согласно классификации академического сообщества по кровотечениямBARI2D – исследование: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 DiabetesstudyCOURAGE – исследование: the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and AggressiveDrug Evaluation studyCYP 450 – цитохром р 450GRAVITAS – исследование: the Gauging Responsiveness with A VerifyNow assay – Impact onThrombosis And Safety studyNYHA – Нью-Йоркская Ассоциация сердцаPRU - P2Y12 reaction unit – единицы измерения реактивности тромбоцитовROC - receiver operating characteristic3!ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы.Болезни системы кровообращения занимают первое место в мире среди всехпричин смерти.
По данным федеральной службы государственной статистики в2013году в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерло1001799 человек, что составило 53,5% среди всех причин смерти. При этом только отразличных проявлений ИБС в 2013 году умерло 529825 человек [Демографическийежегодник России, 2014]. В последние годы в лечении больных стабильной ИБСнеуклонно возрастает доля ЧКВ. У больных стабильной ИБС проведение ЧКВуменьшает выраженность или устраняет симптомы стенокардии, улучшает качествожизни, однако, в отношении прогноза жизнеугрожающих тромботических исходов уданной категории больных результаты не столь убедительны [исследованияCOURAGE, 2007; BARI2D, 2009; Комаров А.Л.
и соавт. 2012; Pursnani S. и соавт.2012].Плановое ЧКВ представляет собой своеобразную модель ОКС, так какнеизбежно приводит в травматизации артерии и требует усиленнойантитромботической терапии, которая в соответствии с современнымипредставлениями должна состоять из аспирина и клопидогрела.Существенной проблемой длительной ДАТТ являются кровотечения, которыемогут быть малыми, надоедливыми и массивными, вплоть до фатальныхкровоизлияний в головной мозг. У больных стабильной ИБС, принимающих ДАТТ,частота крупных кровотечений в первые 30 дней после ЧКВ достигает 4,9% [NdrepepaG. и соавт., 2015].
Малые кровотечения встречаются чаще – до 28,9% случаев в год[Ben-Dor I. и соав., 2010]. Любое геморрагическое осложнение может ухудшатьпрогноз больных ИБС [Jason B. и соавт., 2009; Hamon M. и соавт., 2014; KinnairdTD. и соавт., 2003]. В случае развития крупных кровотечений это связно с развитиемгипоксии, анемии вследствие уменьшения объема циркулирующей крови, а также споследствиями гемотрансфузий и прерыванием необходимой ДАТТ.
Малыекровотечения также могут влиять на прогноз, прежде всего, за счёт необоснованногопрерывания или прекращения антитромбоцитарной терапии. Надоедливые малыекровотечения пугают больного и лечащего врача, и по данным P. Roy и соавт. в 11,1%случаев являются причиной отмены ДАТТ. О преобладании малых кровотеченийхорошо известно, однако причины их возникновения, связь с крупнымикровотечениями и последствия отмены ДАТТ после их возникновения изученынедостаточно. Исследования последних десятилетий и данные многочисленныхрегистров, посвящённых применению антитромботических препаратов, у больныхподвергнутых ЧКВ, показали, что помимо тромботических осложнений на прогнозжизни больных оказывают влияние крупные кровотечения, что способствовалопоявлению термина прогноз определяющие негативные исходы.
Единичныенаблюдения указывают на наличие общих факторов риска, ассоциированных с4!тромбозами и крупными кровотечениями, однако подробно факторы прогнозопределяющих негативных исходов не изучены.Цель исследования: поиск факторов, определяющих безопасность двойнойантитромбоцитарной терапии у больных стабильной ИБС после плановыхчрескожных коронарных вмешательств.Задачи исследования. У больных ИБС, получающих двойнуюантитромбоцитарную терапию после планового ЧКВ изучить:1.!частоту и структуру кровотечений в соответствии с классификацией BARC;2.!частоту и структуру тромботических осложнений;3.!клинические показатели, связанные с развитием кровотечений итромботических осложнений;4.!взаимосвязь показателей, характеризующих тромбоциты (ОРТ к АДФ,носительство *2/*2 и *1/*2 аллелей гена СYP2C19) и фибринолиз (ИАП-1,ТАП-ИАП-1, ПАП, Д-димер и фибриноген) с геморрагическими итромботическими осложнениями;5.!показатели, ассоциированные с прогноз определяющими негативнымиисходами, объединившими большие, клинически значимые кровотечения итромботические осложнения.Научная новизна.Впервые у больных стабильной ИБС, получающих ДАТТ, изучена частота иструктура кровотечений в соответствии с классификацией кровотечений BARC,предложенной в 2011 году международным академическим сообществом [Mehran R.
исоавт., 2011]. В течение года терапии частота малых (BARC 1) кровотеченийсоставила 51,1% (46,8/100 чел/лет), клинически значимых (BARC 2) - 9% (8,3/100чел/лет), больших (BARC 3-5) - 3,2% (2,9/100 чел/лет) случаев.Малые (BARC 1) кровотечения не связаны с прогноз определяющиминегативными исходами. У пациентов с малыми кровотечениями не было ни одноготромбоза стента в период ДАТТ.Выявлена взаимосвязь малых кровотечений с величиной ОРТ к АДФ: призначениях ОРТ < 205 PRU риск возникновения малого кровотечения возрастает в7,8 раза. Установлено, что прогноз определяющие негативные исходы, объединившиеBARC 2-5 кровотечения и тромботические осложнения, встречаются у каждогопятого больного ИБС, получающего ДАТТ после планового ЧКВ (20,2%,18,5/100 чел/лет).
Определены их клинические факторы риска. Среди изученныхкоагуляционных показателей связь с негативным прогнозом была установлена толькодля Д-Димера: для значений >783,5нг/мл против ≤ 236 нг/мл ОШ 5,0, р=0,02 ВлияниеД-Димера не было независимым и определялось наличием клинических факторовриска, отражающих «бремя» атеротромбоза.5!Теоретическая и практическая значимость работы.Установлено, что половина больных стабильной ИБС, получающих ДАТТпосле планового ЧКВ переносит малые (BARC 1) кровотечения. Показано, что малыекровотечения не связаны с большими кровотечениями. Риск развития малогокровотечения связан со степенью подавления функции тромбоцитов с помощьюДАТТ и возрастает в 7,8 раза при значениях ОРТ к АДФ < 205 PRU (агрегометрVerifyNow).У больных ИБС, длительно получающих ДАТТ после планового ЧКВ, необнаружено связи ОРТ к АДФ с тромботическими осложнениями.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
