Диссертация (1141189), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Различийчастоты встречаемости аллелей ослабленного метаболизма клопидогрела(CYP2C19 *1/*2 ,*2/*2 и *1/*3) и аллельных вариантов ABCB1 (C/T или T/T) убольных с тромбозами и без не обнаружено.106!Таблица 22Носительство полиморфизмов цитохрома CYP2C19 и ABCB1 у больных стромботическими осложнениямиБольные с тромбозамиИсходрДа, n = 20Нет, n = 1688 (40,0)66 (39,3)НД3 (15,0)39 (23,2)НД3 (15,0)7 (4,2)0,066 (30,0)53 (31,5)НДABCB1, дикий тип С/С, n (%)2 (10,0)34 (20,2)НДABCB1, гетерозигота С/Т, n (%)13 (65,0)84 (50,0)НДABCB1, гомозигота Т/Т, n (%)5 (25,0)48 (28,9)НДдостоверночащеПолиморфизмCYP2C19 *1/*1(достаточный метаболизм), n (%)CYP2C19 *1/*2 ,*2/*2 и *1/*3(ослабленный метаболизм) , n (%)CYP2C19 *17/*2(промежуточный метаболизм) , n (%)CYP2C19 *1/*17 и *17/*17(усиленный метаболизм) , n (%)Такимобразом,клиническимипоказателями,встречающимися у больных ИБС, переживших период наблюдения стромбозами, являются: одинокое проживание, повышение средних значенийТГ плазмы крови, наличие ХСН III ФК (NYHA), ИМ в анамнезе, чаще припроведении эндоваскулярного вмешательства использовался феморальныйсосудистый доступ, больные чаще принимали омепразол, мочегонныепрепараты и нерегулярно принимали блокатор Р2Y12-рецепторов.
У больных стромбозом стента и повторным ЧКВ в целевой коронарной артерииобнаружено повышение средней величины ОРТ к АДФ по сравнению состальными пациентами (р=0,02). Не найдено генетических показателей,связанных с развитием тромботических осложнений у больных ИБС,принимающих ДАТТ после ЧКВ.107!3.4!Поиск показателей, связанных с прогноз определяющиминегативнымиисходамиубольныхИБС,получающихдвойнуюантитромбоцитарную терапию после планового ЧКВПрогноз определяющие негативные исходы, включившие одновременнобольшие (BARC 3-5), клинически значимые (BARC 2) кровотечения и всетромботические осложнения, случились у 38 больных (20,2%), что составило18,5/100 ч/лет. Больные с прогноз определяющими негативными исходами, былисравнены по основным клиническим и лабораторным показателям с больнымибез кровотечений BARC 2-5 и тромботических осложнений.Клинические показатели.Основанием для отдельного анализа прогноз определяющих негативныхисходов, послужило обнаружение одинаковых характеристик у больных стромбозами и кровотечениями BARC 2-5.
Ими оказались: одинокое проживание,повышенный уровень ТГ, снижение средних показателей СКФ, проведение ЧКВв анамнезе, феморальный доступ при проведении коронарографии, приемомепразола и нерегулярный прием блокатора Р2Y12-рецепторов (см. таблицы 8 и19).Результаты однофакторного анализа, направленного на поиск клиническихпоказателей,ассоциированныхспрогнозопределяющиминегативнымиисходами, стандартизованного по полу и возрасту, представлены в таблице 23.Так одинокое проживание, повторные эпизоды ОКС в анамнезе (≥ 2 эпизодов),ЧКВ в анамнезе, стеноз аортального клапана, наличие аневризмы аорты,нерегулярный прием блокаторов Р2Y12-рецепторов, прием омепразола, эрозивноепоражение желудка/двенадцатиперстной кишки, повышенный уровень ТГ (> 1,7ммоль/л), феморальный доступ при проведении ЧКВ, имплантация > 2-х стентовпри проведении ЧКВ, длина стентированных участков > 38 мм (4-5 квинтилираспределения) были связаны с прогноз определяющими негативными исходами.108!Таблица 23Показатели, связанные с прогноз определяющими негативными исходамибольных ИБС, получающих ДАТТ после плановых ЧКВ (однофакторныйлогистический регрессионный анализ)ПризнакОШ95%ДИрОдинокое проживание6,12,1 – 17,80,001Высшее образование0,40,1 – 1,40,1ИМ в анамнезе1,90,8 – 4,20,1ЧКВ в анамнезе2,31,0 – 5,10,04Стабильная стенокардия ФК II-III4,30,5 – 33,90,2ХСН (NYHA III)2,70,7 – 10,60,1Повторный ОКС в анамнезе (2 и более эпизодов)12,52,2 - 71,20,004Стеноз аортального клапана I-II степени14,22,3 – 85,40,004Аневризма грудного/ брюшного отделов аорты14,32,5 – 81,60,003Нерегулярный прием блокатора P2Y12-рецепторов5,21,8 – 15,00,003Прием диуретиков2,00,8 – 5,10,1Прием омепразола13,64,6 – 40,2 0,00014,21,8 – 9,70,0007Эрозивный гастрит на фоне приема ДАТТ6,22,2-17,30,0006ЯБЖ/ЯБДПК в анамнезе3,91,4-10,50,0008Уровень креатинина > 90,7мкмоль/л (5 квинтиль)2,20,7-7,00,2Уровень ОХ > 4,8 ммоль/л (4-5 квинтили)1,80,9 – 3,80,1Уровень ТГ > 1,7 ммоль/л (4-5 квинтили)3,91,6 – 9,20,002Феморальный доступ при проведении ЧКВ2,31,0-5,40,04Имплантация > 2-х стентов при проведении ЧКВ9,21,7-50,40,01Длина стентированных участков > 38 мм (4-52,21,0-4,90,04Эрозивный гастрит на фоне приема ДАТТ/ ЯБЖили ЯБДПК в анамнезеквинтили)109!В многофакторный регрессионный анализ были включены признаки,отобранные по результатам однофакторного анализа со значением р ≤ 0,2.Результаты многофакторного анализа представлены в таблице 24.Таблица 24Показатели, связанные с развитием прогноз определяющих негативныхисходов больных ИБС, получающих ДАТТ после планового ЧКВ(многофакторный логистический регрессионный анализ)ПризнакОШ95%ДИрОдинокое проживание10,92,5 - 47,10,001Аневризма грудного/ брюшного отделов аорты34,74,1 - 297,60,001Повторный ОКС в анамнезе (2 и более эпизодов)17,61,7 - 177,70,01Нерегулярный прием блокатора P2Y12-рецепторов4,61,1 - 18,60,03ЯБЖ /ЯБДПК в анамнезе или эрозивный гастрит4,51,2 - 16,50,02Прием омепразола9,92,4 - 39,80,001ЧКВ в анамнезе3,11,0 - 9,60,05Стеноз аортального клапана I-II степени4,40,4 - 49,60,2Имплантация более двух стентов во время ЧКВ4,30,4 - 47,40,2на фоне приема ДАТТНезависимыми предикторами прогноз определяющих негативных исходовоказались следующие: одинокое проживание (ОШ 10,9, р=0,001), повторныеэпизоды ОКС в анамнезе (ОШ 17,6, р=0,01), наличие аневризмы грудного илибрюшного отделов аорты (ОШ 34,7, р=0,001), прием омепразола (ОШ 9,9,р=0,0001), нерегулярный прием блокаторов P2Y12-рецепторов (ОШ 4,6, р=0,03),эрозивное поражении желудка или двенадцатиперстной кишки (ОШ 4,5, р=0,02).Выявлена тенденция к ухудшению прогноза при повторном ЧКВ в анамнезе(ОШ 3,1, р=0,05), при наличии стеноза аортального клапана (ОШ 4,4, р=0,2) илипри множественном плановом стентировании, с имплантацией более 2-х стентов(ОШ 4,3, р=0,2).110!Показатели, характеризующие функцию почек.Показатели, характеризующие функцию почек, в зависимости от прогнозопределяющих негативных исходов, представлены в таблице 25.
У больных спрогноз определяющими негативными исходами содержания цистатина С быловыше, а показатели СКФMDRD и СКФCre+CysC ниже, чем у больных без негативныхисходов.Таблиц 25Функция почек у больных с прогноз определяющими негативными исходамиИсходБольные с негативнымиПоказательисходамирДа, n = 38Нет, n = 150986,9 ± 328,5854,4 ± 206,90,02Креатинин, мкмоль/л (Мср ± SD)83,4 ± 21,179,5 ± 15,30,5КкрC&G, мл/мил, (Мср ± SD)97,5 ± 33,7105,2 ± 32,10,2СКФ MDRD, мл/мин/1,73м2 (Мср ± SD)75,5 ± 18,684,9 ± 17,10,02СКФ Cre+CysC, мл/мин (Мср ± SD)81,2 ± 22,293,6 ± 21,60,004Цистатин С, нг/мл (Мср ± SD)Квинтильный анализ распределения негативных исходов в зависимости отсодержания цистатина С (таблица 26) обнаружил тенденцию к увеличениючастоты прогноз определяющих негативных исходов у больных, попавших в 4-5квинтили распределения цистатина С (более 919 нг/мл).Таблица 26Распределение прогноз определяющих негативных исходов в зависимостиот уровня цистатина СКвинтилираспределенияЦистатин С, нг/млНегативныеисходы, %Q1Q2Q3Q4Q5283-704705-808809-918919-10251026-217913,917,116,720,031,4р для тенденцииQ1→Q50,4Результаты однофакторного регрессионного анализа показали лишьтенденцию к увеличению частоты прогноз определяющих негативных исходов в111!1,8 раз (95%ДИ 0,8-4,0, р=0,1) при уровне цистатина С более 1025 нг/мл, чтосоответствовало верхней границе IV квинтиля распределения.
При введениипоправкинаклиническиефакторыриска(пункт3.4,таблица24),прогностическая значимость цистатина С более 1025 нг/мл нивелироваласьвлиянием клинических факторов риска, определяющих развитие прогнозопределяющих негативных исходов у больных стабильной ИБС длительнополучающих ДАТТ после ЧКВ.Анализ распределения больных с прогноз определяющими негативнымиисходами в зависимости от СКФ, рассчитанной с помощью трех формул,представлен на рисунке 19. Там же представлен риск развития прогнозопределяющихнегативныхисходоввзависимостиотвеличиныСКФ,рассчитанный с помощью логистического регрессионного анализа.Рисунок 19. Частота негативных исходов в зависимости от величины СКФ.Изданных,представленныхнарисунке19видно,чтопрогнозопределяющие негативные исходы достоверно нарастают по мере сниженияСКФ, рассчитанной по формулам MDRD и Cre+CysС.
Негативные исходы чаще112!отмечались у больных со СКФ <90 мл/мин, рассчитанной по формулам MDRD иCre+CysС, соответственно ОШ 3,6 (95%ДИ 1,4-9,3, р=0,0006) и 2,7 (95%ДИ 1,26,0, р=0,01). Похожая тенденция наблюдалась и при использовании формулыCockroft-Gault, ОШ составило 1,6 (95%ДИ 0,8-3,4, р=0,17) у больных с СКФ <90мл/мин.С целью поиска величины СКФ, связанной с прогноз определяющиминегативными исходами мы провели квинтильный анализ распределения больныхс негативными исходами в зависимости от величины СКФ (таблица 27).Таблица 27Прогноз определяющие негативные исходы в зависимости отпоквинтильного распределение СКФ у больных стабильной ИБС, после ЧКВ впериод ДАТТКвинтилир дляQ1Q2Q3Q4Q5КлиренсQ1 → Q5СКФMDRD,мл/минn=37n=3838,8– 67,5 67,6–79,8n=38n=38n=3779,9–87,988,0–97,998–133,9Негативный139943исход, n %35,1%23,7%23,7%10,5%8,1%СКФCre+CysC,n=34n=36n=36n=36n=35мл/мин34,2–73,673,7–84,684,7- 94,2Негативный139364исход, n %37,1%25,0%8,6%16,7%11,4%n=37n=38n=38n=38n=3740,5-74,074,1-92,8Негативный99758исход, n %24,3%23,7%18,4%13,2%21,6%Ккр C&G, мл/минПритенденциирасчетеСКФMDRD94,3–109, 2 109,3–170,592,9-108,3 108,4-131,2 131,3-197,5наибольшеечислопрогноз0,020,030,7определяющихнегативных исходов оказалось в первых трех квинтилях распределения с верхнейграницей СКФ 87,9 мл/мин/1,73м2.
Частота негативных исходов первых трех113!квинтилей составила 35,1%, 23,7% и 23,7% соответственно, против 10,5% и 8,1%у больных четвертого и пятого квинтилей распределения рдля тенденции0,02.Рассматривая формулу СКФCre+CysС, обнаружено, что в первом и второмквинтилях распределения отмечалась наибольшая частота негативных исходов 37,1% и 25,0% соответственно, против 8,6%, 16,7% и 11,4% больных третьего,четвертого и пятого квинтилей соответственно, р для тенденции 0,03.Значения СКФ, ассоциированные с прогноз определяющими негативнымиисходами, были проанализированы вместе с описанными выше клиническимифакторами, определяющими негативные исходы (пункт 3.4, таблица 24).Учитывая похожие и «высокие» значения ОШ для больных с аневризмойаорты, стенозом аортального клапана и повторными эпизодами ОКС в анамнезе(таблица 23), и для создания более устойчивой модели логистической регрессии,мы сочли возможным их объединение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
