Диссертация (1141189), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Клинически значимые или большие (BARC2-5) кровотечения случились у 22 (11,7%) больных.Рисунок 12. Структура кровотечений у больных стабильной ИБС, принимающихДАТТ после планового ЧКВ.Запериоднаблюдениятромботическиеосложнениябылизарегистрированы у 20 (10,6%) больных, что составило 9,7/100 ч/лет. Наиболеечасто встречались различные проявления ОКС (n=16), среди которых былитромбозы стента (5 определённых и 1 вероятный) по критериям ARC [102].Среди всех тромбозов стентов было два острых тромбоза стента при проведенииЧКВ, один подострый тромбоз стента на фоне отмены тикагрелора, два позднихи один очень поздний тромбоз стента, который произошел через 14 месяцевпосле ЧКВ. Из 16 больных с ОКС: 4 пациента перенесли ИМ с зубцом Q,который у двух больных закончился летально, 4 больных - ИМ без зубца Q, 8пациентов - нестабильную стенокардию.
За период наблюдения случилось также82!два ИИ, две ТИА и одна ТЭЛА. У одного пациента отмечалось одновременновозникновение ТИА и ТЭЛА.Таким образом, частота фатальных и нефатальных тромботическихосложнений составила 10,6% (9,7/100 человек/лет) у больных ИБС, послепроведения планового ЧКВ.Четверо больных с тромбозами одновременно отметили появлениекровотечений BARC 2-5, среди которых у двоих больных кровотеченияпоявилисьраньше,чемпроизошелтромбоз,ауостальныхтромбозпредшествовал кровотечению.Прогноз определяющие негативные исходы, включившие одновременнобольшие (BARC 3-5), клинически значимые (BARC 2) кровотечения и всетромботические осложнения отмечались у 38 (20,2%) больных, что составило18,4/100 человек/лет.При статистической обработке полученных результатов учитывалосьнаступление только первого исхода, повторные события не анализировались.Завремянаблюдениявсегоумерло3пациента:одинотдемиелинизирующего заболевания (синдром Гийена-Барре), двое больных отОКС, причиной которого в обоих случаях послужил тромбоз стента.Потребностьвпроведенииповторнойплановойреваскуляризациивозникла у 20 больных.
У 16 больных в связи с усугублением клиническойкартины стенокардии и/или по ангиографическим показаниям выполненоповторное ЧКВ с установкой стентов, среди которых пятерым больнымвыполнено ЧКВ со стентированием в целевой коронарной артерии (артерии, накоторой исходно выполнялось вмешательство). У одного пациента былавыполнена операция аорто-коронарного шунтирования. У трёх пациентоввыполнены операции на сонных артериях: двум пациентам была выполненакаротидная эндартерэктомия, одному – сонно-подключичное шунтирование.Данные события не учитывались как прогноз определяющие негативные исходыи отдельно не анализировались.83!3.2 Кровотечения у больных стабильной ИБС, получающих двойнуюантитромбоцитарную терапию после ЧКВКак было отмечено в таблице 7, кровотечения случились у 100 (53,2%)больных, что составило 48,7/100 ч/лет. Большие (BARC 3-5) кровотечения былив 3,2% (2,9/100 ч/лет) случаев.
Клинически значимые (BARC 2) кровотеченияпроизошли в 9% (8,3/100 ч/лет) случаев. Малые (BARC 1) кровотечения былисамыми частыми и отмечались в 51,1% (46,8/100 ч/лет) случаев.Мы провели поиск связи клинических, коагуляционных и генетическихпоказателей с кровотечениями. Отдельно были проанализированы больные сбольшими и клинически значимыми (BARC 2-5) кровотечениями, и больные смалыми (BARC 1) кровотечениями.3.2.1 Поиск показателей, связанных с большими и клиническизначимыми (BARC 2-5) кровотечениямиБольшие (BARC 3-5) и клинически значимые (BARC 2) в течение всегопериода ДАТТ случились у 22 (11,7%) больных, что составило 10,7/100 ч/лет.Эти пациенты были сравнены по основным показателям с больными безкровотечений (BARC 0).Клинические показатели.В таблице 8 представлены клинические показатели, связанные с развитиембольших и клинически значимых (BARC 2-5) кровотечений.Показателями,достоверночащевстречающимисяубольныхскровотечениями BARC 2-5 оказались женский пол, одинокое проживание,нерегулярный прием аспирина и блокатора P2Y12-рецепторов, прием омепразолав связи с наличием ЯБЖ или ЯБДПК анамнезе.
Под «нерегулярным приемом»подразумевались неоднократные пропускиприема препарата по различным причинам.≥ 3-4-х дней или прекращение84!Таблица 8Клиническая характеристика больных с большими и клиническизначимыми (BARC 2-5) кровотечениями в период наблюденияБольные с большими и клиническиИсходзначимыми кровотечениямиПоказательр*Да (BARC 2-5),Нет кровотеченийn = 22(BARC 0), n = 88Возраст, лет (Mср ± SD)66,3 ± 9,261,4 ± 10,70,07Женский пол, n (%)12 (54,5)11 (12,5)0,001Одинокое проживание, n (%)7 (31,8)9 (10,2)0,04Факторы риска сердечно-сосудистых заболеванийАртериальная гипертония, n (%)22 (100)81 (92,1)НД- в анамнезе7 (31,8)33 (37,5)НД- в настоящее время6 (27,3)23 (26,1)НД- общее количество8 (36,4)56 (63,6)НДСахарный диабет, n (%)5 (22,7)20 (22,7)НДГлюкоза, ммоль/л (Mср ± SD)5,7 ± 1,15,6 ± 0,8НДОХ, ммоль/л (Mср ± SD)5,1 ± 1,34,8 ± 1,2НДЛПНП, ммоль/л (Mср ± SD)2,8 ± 1,23,0 ± 1,0НДТГ, ммоль/л (Mср ± SD)2,0 ± 0,91,6 ± 0,60,1Ожирение, n (%)9 (40,9)36 (40,9)НД21 (95,5)77 (87,5)НДИМ в анамнезе, n (%)13 (59,1)55 (62,5)НДЧКВ в анамнезе, n (%)8 (36,4)16 (18,2)0,2ХСН (NYHA III) , n (%)0 (0)4 (4,5)НД2 (9,1)15 (17,0)НД8 (36,4)23 (26,1)НДКурение, n (%)Ишемическая болезнь сердцаСтабильная стенокардия ФК II – III,n (%)КШ в анамнезе, n (%)Аневризма аорты, стеноз аортальногоклапана или ≥ 2 эпизодов ОКС ванамнезе, n (%)85!Таблица 8 продолжениеБольные с большими и клиническиИсходзначимыми кровотечениямиПоказательДа (BARC 2-5),Нет кровотеченийn = 22(BARC 0), n = 88р*Ишемическая болезнь мозгаИИ /ТИА в анамнезе , n (%)1 (4,5)8 (9,1)НД0 (0)4 (4,6)НД1 (4,5)10 (11,4)НД0 (0)3 (3,4)НД0 (0)3 (3,4)НДНерегулярный прием аспирина, n (%)5 (22,7)3 (3,4)0,006Нерегулярный прием блокатора Р2Y12-5 (22,7)4 (4,5)0,01Прием антагонистов кальция, n (%)10 (45,4)26 (29,5)НДПрием бета-блокаторов, n (%)21 (95,4)86 (97,7)НДПрием нитратов, n (%)3 (13,6)12 (13,6)НДПрием диуретиков, n (%)3 (13,6)15 (17,0)НДПрием и-АПФ, n (%)16 (72,7)58 (65,9)НДПрием АРА, n (%)4 (18,2)19 (21,6)НДПрием омепразола, n (%)8 (36,4)6 (6,8)0,02Прием ИПН (пантопразол,5 (22,7)16 (18,2)НДХирургическое лечение сонныхартерий в анамнезе, n (%)Атеросклероз артерий нижних конечностейПеремежающаяся хромота, n (%)Хирургическое вмешательство наартериях нижних конечностей ванамнезе, n (%)Медикаментозная терапияПрием тикагрелора, n (%)рецепторов, n (%)эзомепразол), n (%)Эрозивное поражение желудочно-кишечного трактаЭрозивный гастрит на фоне приемаДАТТ, n (%)ЯБЖ / ЯБДПК в анамнезе, n (%)6 (27,3)11 (12,5)0,157 (31,8)9 (10,2)0,03Примечание: * - недостоверно (НД), значения p (статистическая значимость) > 0,2.86!Нерегулярный прием аспирина и клопидогрела отмечен у 22,7% больных сбольшими и клинически значимыми (BARC 2-5) кровотечениями, в то время каксреди больных, переживших период наблюдения без кровотечений, только 3,4%больных нерегулярно принимали аспирин - р=0006, и 4,5% - клопидогрел,р=0,01.
По другим клиническим показателям различий в сравниваемых группахобнаружено не было.Показатели, характеризующие функцию почек.В таблице 9 представлены изученные показатели, характеризующиефункцию почек у больных с большими, клинически значимыми (BARC 2-5)кровотечениями и без кровотечений (BARC 0).Таблица 9Функция почек у больных с большими и клинически значимымикровотечениями (BARC 2-5)Больные с большими и клиническиИсходзначимыми кровотечениямиПоказательрДа (BARC 2-5),Нет кровотеченийn = 22(BARC 0), n = 88Цистатин С, нг/мл (Mср ± SD)979,9 ± 337,2869,0 ± 216,30,2Креатинин, мкмоль/л (Mср ± SD)83,2 ± 23,0579,3 ±13,7НДКкрC&G, мл/мил , (Mср ± SD)88,4 ± 29,1107,4 ± 32,60,02СКФMDRD, мл/мин/1,73м2 (Mср ± SD)73,7 ± 21,186,0 ± 16,10,003СКФCre+CysC, мл/мин (Mср ± SD)80,1 ± 22,894,0 ± 21,70,01различалосьмеждуСодержаниецистатинаСдостовернонесравниваемыми группами больных.
У больных с большими и клиническимизначимыми (BARC 2-5) кровотечениями средние показатели СКФ, рассчитанныес помощью уравнений MDRD, Cockroft-Gault и формулы с использованиемодновременно цистатина С и креатинина были достоверно ниже, чем у больныхбез кровотечений.87!Коагуляционные показатели.Коагуляционныепоказателиубольныхсбольшими,клиническизначимыми (BARC 2-5) кровотечениями и без кровотечений (BARC 0)представлены в таблице 10.Среди всех изученных коагуляционных показателей у больных с большимии клиническими значимыми (BARC 2-5) кровотечениями только содержание Ддимера оказалось достоверно выше и составило 559,7 (341,2; 929,2) нг/мл¸против 330,9 (245,1; 573,3) нг/мл, р=0,04.Таблица 10Коагуляционные показатели у больных с большими и клиническизначимыми (BARC 2-5) кровотечениямиБольные с большими и клиническиИсходПоказательзначимыми кровотечениямиДа (BARC 2-5), n=22Нет кровотеченийр(BARC 0), n = 88Д-димер, нг/мл Ме (Qн; Qв)559,7 (341,2; 929,2)330,9 (245,1; 573,3)0,04ИАП-1, МЕ/мл Ме (Qн; Qв)13,6 (10,0; 24,8)11,6 (5,7; 21,4)0,218,3 (15,3; 25,2)16,6 (13,9; 20,5)Комплекс ПАП, нг/мл Ме (Qн; Qв)285,7 (249,8; 365,8)277,6 (147,8: 336,2)НДТромбоциты/л, *109/л (Mср ± SD)237,1 ± 49,8222,1 ± 49,9НД3,7 ± 0,73,4 ± 0,5НДКомплекс ТАП-ИАП-1, нг/млМе (Qн; Qв)Фибриноген, г/л (Mср ± SD)НДРезультаты однофакторного регрессионного логистического анализа,представленного в таблице 11, обнаружили лишь тенденцию к увеличениючастоты кровотечений BARC 2-5 у больных, составляющих пятый квинтильраспределения Д-димера (>783,5 нг/мл) по сравнению с больными первогоквинтиля распределения Д-димера (≤236,2 нг/мл) – ОШ 4,2, р=0,2.Подобная тенденция была обнаружена для комплекса ИАП-1: рисккровотечений BARC 2-5 увеличивался в 2,6 раз (95% ДИ 0,5-12,2, р=0,23) при88!значениях ИАП-1(>23,8 нг/мл), составляющих пятый квинтиль распределения посравнению с больными первого квинтиля распределения ИАП-1 (≤ 4,9 нг/мл).Таблица 11Коагуляционные факторы риска больших и клинически значимыхкровотечений (BARC 2-5) у больных ИБС после планового ЧКВ (однофакторныйлогистический регрессионный анализ с поправкой на пол и возраст)ПоказательОШ95%ДИрД-димер Q1 (≤ 236,2 нг/мл) vs Q5(>783,5 нг/мл)4,20,4-45,60,2Комплекс ИАП-1 Q1 (≤ 4,9 нг/мл) vs Q5 (> 23,8 нг/мл)2,60,5-12,20,2Реакция тромбоцитов на клопидогрел.На рисунке 13 представлены значения ОРТ к АДФ у больных с большимии клинически значимыми (BARC 2-5) кровотечениями и без кровотечений(BARC 0).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
