Диссертация (1141189), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Достоверных различий средних значений ОРТ к АДФ междусравниваемыми группами больных обнаружено не было.Примечание: * - n=115 с измеренной ОРТ к АДФРисунок 13. Величины ОРТ к АДФ у больных с большими, клиническизначимыми (BARC 2-5) кровотечениями и больных без кровотечений (BARC 0).89!Фармакогенетика клопидогрела.Распределение полиморфизмов цитохрома CYP2C19 и ABCB1 у больных сбольшими и клинически значимыми (BARC 2-5) кровотечениями и безкровотечений (BARC 0) представлено в таблице 12. Частота встречаемостиполиморфизмов CYP2C19*2,*3,*17 и ABCB1 достоверно не отличалась вобследуемых группах больных.Таблица 12Носительство полиморфизмов цитохрома CYP2C19 и ABCB1 у больных сбольшими и клинически значимыми (BARC 2-5) кровотечениямиИсходБольшие и клинически значимыекровотеченияПолиморфизмpДа (BARC 2-5),Нет кровотеченийn = 22(BARC 0), n = 8810 (45,5)37 (42,0)НД6 (27,3)22 (25,0)НД1 (4,5)5 (5,7)НД7 (31,8)24 (27,3)ABCB1, дикий тип С/С, n (%)5 (22,7)18 (20,4)НДABCB1, гетерозигота С/Т, n (%)10 (45,5)47 (53,4)НДABCB1, гомозигота Т/Т, n (%)7 (31,8)22 (25,0)НДCYP2C19 *1/*1(достаточный метаболизм), n (%)CYP2C19 *1/*2 ,*2/*2 и *1/*3(ослабленный метаболизм) , n (%)CYP2C19 *17/*2(промежуточный метаболизм) , n (%)CYP2C19 *1/*17 и *17/*17(усиленный метаболизм) , n (%)НДТаким образом, в группе больных с большими и клинически значимыми(BARC 2-5) кровотечениями в течение всего периода ДАТТ, достоверно чащевстречались такие клинические показатели, как женский пол, одинокоепроживание, снижение средних значений СКФ, прием омепразола по поводуЯБЖ или ЯБДПК в анамнезе и нерегулярный прием ДАТТ.
Обнаруженатенденция к взаимосвязи клинически значимых и больших (BARC 2-5)кровотечений с содержанием Д-димера более 236,2 нг/мл (ОШ 4,2, р=0,2) и90!ИАП-1 более 4,9 нг/мл (ОШ 2,6, р=0,2) по данным однофакторногорегрессионного логистического анализа. Не найдено генетических показателей,связанных с развитием больших и клинически значимых (BARC 2-5)кровотечений у больных ИБС, принимающих ДАТТ, после планового ЧКВ.3.2.2Поискпоказателей,связанныхсмалыми(BARC1)кровотечениямиМалые (BARC 1) кровотечения были самыми частыми и отмечались у 96(51,1%) больных, что составило 46,5/100 ч/лет.
Больные с малыми (BARC 1)кровотечениями были сравнены по основным клиническим и лабораторнымпоказателям с больными без кровотечений (BARC 0).Клинические показатели.Клиническая характеристика больных с малыми (BARC 1) кровотечениямии без кровотечений (BARC 0) представлена в таблице 13.Таблица 13Клиническая характеристика больных с малыми (BARC 1) кровотечениямив период ДАТТБольные с малымиИсходПоказательВозраст, лет (Mср ± SD)Женский пол, n (%)Одинокое проживание, n (%)кровотечениямирДаНет кровотечений(BARC 1),n = 96(BARC 0),n = 8860,2 ± 10,961,4 ± 10,7НД31 (32,3)11 (12,5)0,0069 (9,4)9 (10,2)НДФакторы риска сердечно-сосудистых заболеванийАртериальная гипертония, n (%)87 (90,6)81 (92,1)НД- в анамнезе28 (29,2)33 (37,5)НД- в настоящее время19 (19,8)23 (26,1)НД- общее количество47 (49,0)56 (63,6)0,2Курение, n (%)91!Таблица 13 продолжениеБольные с малыми кровотечениямиИсходрДа (BARC 1),Нет кровотеченийn = 96(BARC 0),n = 88Сахарный диабет, n (%)17 (17,7)20 (22,7)НДГлюкоза, ммоль/л (Mср ± SD)5,7 ± 1,15,6 ± 0,8НДОХ, ммоль/л (Mср ± SD)4,7 ± 1,14,8 ± 1,2НДЛПНП, ммоль/л (Mср ± SD)3,0 ± 1,03,0 ± 1,0НДТГ, ммоль/л (Mср ± SD)1,7 ± 0,91,6 ± 0,6НДОжирение, n (%)42 (43,8)36 (40,9)НДПоказательИшемическая болезнь сердцаСтабильная стенокардия ФК II – III,НД85 (88,5)77 (87,5)ИМ в анамнезе, n (%)60 (62,5)55 (62,5)НДЧКВ в анамнезе, n (%)27 (28,7)16 (18,2)0,14ХСН (NYHA III) , n (%)6 (6,3)4 (4,6)НДКШ в анамнезе, n (%)6 (6,3)15 (17,1)0,038 (8,3)10 (11,3)НД21 (21,9)23 (26,1)НД5 (5,2)8 (9,1)НД2 (2,1)4 (4,6)n (%)Имплантация более двух стентов во времяЧКВ, n (%)Аневризма аорты, стеноз аортальногоклапана или ≥ 2 эпизодов ОКС ванамнезе, n (%)Ишемическая болезнь мозгаИИ/ТИА в анамнезе , n (%)Хирургическое лечение сонных артерий ванамнезе, n (%)НДАтеросклероз артерий нижних конечностейПеремежающаяся хромота, n (%)9 (9,4)10 (11,4)НД1 (1,0)3 (3,4)НД6 (6,3)3 (3,4)НД15 (15,6)3 (3,4)0,01Хирургическое вмешательство наартериях нижних конечностей в анамнезе,n (%)Прием лекарственных препаратовПрием тикагрелора, n (%)Нерегулярный прием аспирина, n (%)92!Таблица 13 продолжениеИсходБольные с малыми кровотечениямирДа (BARC 1),Нет кровотеченийn = 96(BARC 0), n = 8814 (14,6)4 (4,6)0,03Прием антагонистов кальция, n (%)34 (35,4)26 (29,5)НДПрием бета-блокаторов, n (%)88 (91,7)86 (97,7)НДПрием нитратов, n (%)13 (13,5)12 (13,6)НДПрием диуретиков, n (%)12 (12,5)15 (17,1)НДПрием и-АПФ, n (%)69 (71,9)58 (65,9)НДПрием АРА, n (%)15 (15,6)19 (21,6)НДПрием омепразола, n (%)10 (10,4)6 (6,8)НДПрием ИПН (пантопразол,15 (15,6)16 (18,2)НДПоказательНерегулярный прием блокатораР2Y12-рецепторов, n (%)эзомепразол), n (%)Эрозивное поражение желудочно-кишечного трактаЭрозивный гастрит на фоне приемаДАТТ, n (%)ЯБЖ/ЯБДПК в анамнезе, n (%)12 (12,5)11 (12,5)НД12 (12,5)9 (10,2)НДЖенский пол, нерегулярный прием ДАТТ и редкое проведение операцииКШ в анамнезе отмечались чаще у больных с малыми (BARC 1) кровотечениями.По другим клиническим показателям различий в сравниваемых группах больныхобнаружить не удалось.
В подгруппе больных с малыми (BARC 1)кровотечениями по сравнению с больными без кровотечений (BARC 0)достоверно чаще встречался нерегулярный приём аспирина, соответственно: 15,6и 3,4%, р=0,01 и блокатора P2Y12-рецептора, соответственно: 14,6 и 4,6%, р=0,03.Показатели, характеризующие функцию почек.Показатели, характеризующие функцию почек у больных с малыми (BARC1) кровотечениями и без кровотечений (BARC 0) представлены в таблице 14.93!Таблица 14Функция почек у больных с малыми (BARC 1) кровотечениямиБольные с малыми кровотечениямиИсходрДа (BARC 1),Нет кровотеченийn = 96(BARC 0), n = 88882,3 ± 267,8869,0 ± 216,3НДКреатинин, мкмоль/л (Мср ± SD)81,3 ± 18,979,3 ±13,7НДКкрC&G, мл/мил, (Мср ± SD)101,8 ± 32,0107,4 ± 32,6НДСКФ MDRD, мл/мин/1,73м2 (Мср ± SD)80,9 ± 18,586,0 ± 16,10,05СКФCre+CysC, мл/мин (Мср ± SD)90,0 ± 24,094,04 ± 21,7НДПоказательЦистатин С, нг/мл (Мср ± SD)Достоверных различий между средними значениями СКФ, рассчитанной потрем различным уравнениям, в сравниваемых группах больных получено небыло.
Единственным показателем, у которого имелась тенденция к снижениюсредних значений у больных с малыми (BARC 1) кровотечениями оказаласьвеличина СКФMDRD.Коагуляционные показатели.В таблице 15 представлены изученные коагуляционные показатели убольных с малыми (BARC 1) кровотечениями и без кровотечений (BARC 0).Содержание Д-димера, фибриногена, ИАП-1, комплексов ПАП и ТАП-ИАП-1 иколичество тромбоцитов достоверно не отличалось у больных с малыми (BARC1) кровотечениями.Таблица 15Коагуляционные показатели у больных с малые (BARC 1) кровотеченияИсходПоказательБольные с малыми кровотечениямиДа (BARC 1), n=96Нет кровотеченийр(BARC 0), n = 88Д-димер, нг/мл Ме (Qн; Qв)412,8 (249,3; 692,3)330,9 (245,1; 573,3)НДИАП-1, МЕ/мл Ме (Qн; Qв)13,9 (6,7; 22,5)11,6 (5,7; 21,4)НД268,0 (175,9; 347,6)277,6 (147,8; 336,2)НДКомплекс ПАП, нг/мл Ме (Qн; Qв)94!Таблица 15 продолжениеИсходПоказательКомплекс ТАП-ИАП-1, нг/млМе (Qн; Qв)Тромбоциты/л, *109/л (Mср ± SD)Фибриноген, г/л (Mср ± SD)Больные с малыми кровотечениямиДа (BARC 1),Нет кровотеченийn=96(BARC 0), n = 8817,3 (14,1; 21,0)16,6 (13,9; 20,5)231,5 ± 59,23,6 ± 0,8рНД222,1 ± 49,9НД3,4 ± 0,5НДРеакция тромбоцитов на клопидогрел.Средние значения ОРТ к АДФ у больных с малыми (BARC 1)кровотечениями и без кровотечений (BARC 0) в период наблюденияпредставлены на рисунке 14.Примечание: * - n=115 больных с измеренной ОРТ к АДФ.Рисунок 14.
Величины ОРТ к АДФ у больных с малыми (BARC 1)кровотечениями и без кровотечений (BARC 0) в период ДАТТ.95!Величина ОРТ к АДФ у больных с малыми (BARC 1) кровотечениямиоказалась достоверно ниже, чем у больных без кровотечений (BARC 0),соответственно 155,5±63,5 PRU и 186,1±57,3 PRU, р=0,01 (рисунок 14).Поиск «отрезных границ» остаточной реактивности тромбоцитов,связанных с малыми (BARC 1) кровотечениями.С целью поиска величины ОРТ к АДФ, в наибольшей степени связанной сразвитием малых (BARC 1) кровотечений, мы проанализировали распределениебольных с малыми (BARC 1) кровотечениями в зависимости от величин ОРТ кАДФ, используя процедуру стандартного децильного анализа (рисунок 15). Долябольных с малыми (BARC 1) кровотечениями возрастала при значениях ОРТ кАДФ менее 205 PRU, с достижением максимума у больных, попавших в первыйдециль распределения ОРТ к АДФ (6-79 PRU).Рисунок 15.
Распределение больных с малыми (BARC 1) кровотечениями взависимости от величины ОРТ к АДФ. Децильный анализ.Для поиска отрезной точки, в наилучшей степени характеризующейвзаимосвязь малых (BARC 1) кровотечений с величиной ОРТ к АДФ у 115пациентов был выполнен ROC-анализ, представленный на рисунке 16. Значения96!ОРТ к АДФ менее 205 PRU оказались прогностически значимыми в отношенииразвития малых (BARC 1) кровотечений. Площадь под ROC-кривой составила0,69, р<0,0001. Значение чувствительности и специфичности в отношении малых(BARC 1) кровотечений составили соответственно 78,9% и 55,2%Рисунок 16. Поиск «отрезной точки» ОРТ к АДФ в отношении риска развитиямалых (BARC 1) кровотечений у больных ИБС, принимающих ДАТТ (ROCанализ).В качестве отрезной точки в нашем исследовании была выбрана величинаОРТ к АДФ = 205 PRU, все величины ОРТ к АДФ менее 205 PRU в дальнейшемусловно считали «низкими», более или равными 205PRU – «высокими».Мы подтвердили обнаружение связи величины ОРТ < 205 PRU с малыми(BARC 1) кровотечениями логистическим регрессионным анализом.
Призначениях ОРТ к АДФ < 205 PRU риск развития малых (BARC 1) кровотеченийувеличивался в 5,8 (95 %ДИ 2,2-14,9), p=0,0003. Дополнительный расчёт рискаразвития малого (BARC 1) кровотечения при значениях ОРТ к АДФ < 205 PRU97!среди обследованных 115 больных с учётом поправки на пол, возраст иклинические факторы риска оказался ещё выше - 7,8 (95 % ДИ 2,6-23,3),р=0,0002.Поиск показателей, связанных с величиной остаточной реактивноститромбоцитов к аденозин дифосфату.Частотаносительствааллелей,ассоциированныхсоснижениемметаболизма клопидогрела, в зависимости от величины ОРТ представлена нарисунке 17.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
