Диссертация (1141189), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Аллель CYP2C19*1/*3 обнаружился у 0,5% больных. Гетерозиготныеаллели усиленного метаболизма CYP2C19*17, приводящие к повышениюактивности цитохрома и ускорению метаболизма клопидогрела, обнаружены в24,3% случаев, гомозиготные в 7,6% случаев. Одновременное носительствоаллелей *2/*17 выявлено у 5,4% больных (рисунок 10).Носительство гомозиготного полиморфизма гена p-гликопротеина ABCB1,снижающего скорость всасывания клопидогрела в кишечнике выявлено в 28,6%случаев, около половины больных (52,4%) являлись гетерозиготами.74!Рисунок10.ЧастотавстречаемостиполиморфныхвариантовCYP2C19*1,*2,*3,*17, n=185.Инструментальные методы исследования.Всем больным проводилась регистрация ЭКГ покоя в 12 отведениях нааппаратах CARDIOVIT AT-1 (Schiller AG, Швейцария) и МАС 500 (GE, США) вположении больного лежа на спине.Для измерения ЛПИ систолического АД использовался доплеровскийдатчик Elite 100R (NICOLET VASCULAR INC, США).
Тредмил-тест проводилсяпо различным протоколам (R. Bruce, J. Naughton, Mod BRUCE) с использованиемаппаратуры «Астрокард» ЗАО «Медитек» (Россия) [113] .Всембольнымпроводилосьтрансторакальнаяэхокардиографиянаультразвуковых аппаратах SONOS 7500 (Philips, Германия) и Vivid 7 (GE, США)с частотой датчиков 2,5 и 3,5 мГц с ЭКГ синхронизацией в положении больноголежа на левом боку. Использовались стандартные эхокардиографическиедоступы: парастернальный по длинной оси ЛЖ и верхушечный 4-х камерный.Фракция выброса левого желудочка рассчитывалась по методу Simpson.Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (общей сонной,наружной и внутренней сонной артерий, области бифуркации, подключичных и75!позвоночных артерий с обеих сторон), а также артерий подвздошно-бедренногосегмента, и артерий нижних конечностей (по показаниям) осуществлялось нааппаратах EuVisor CHD (Philips, Германия) и SONOS 7500 (Philips, Германия)линейными датчиками 5Мгц.Рентгенконтрастная коронарная ангиография выполнялась в лабораториирентгеноэндоваскулярных методов лечения на аппаратах «Axiom Artis» (Siemens,Германия) и «Allura FD» (Philips, Германия) радиальным или феморальнымдоступами по методике Judkins [114] или Amplatz [115] диагностическимикатетерами 5F, 6F (Boston Scientific).
С целью визуализации коронарного руславводили контрастное вещество (Оптирей, Tyco/Healthcare, США или Омнипак350, Nycomed Amersham, Великобритания). Для каждого пациента изображениялевой и правой коронарных артерий сохраняли на компакт диск (CD-R):минимум пять проекций для левой коронарной артерии и три – для правойкоронарной артерии. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12отведениях.Количественнаяоценкастепенистенозированияартерииипротяженности стеноза проводилась визуально и с помощью программ «HICOR»(Siemens, Германия) и «Xceletra» (Philips, Нидерланды). При качественноманализе стенозов коронарных артерий использовалась АВС шкала [116].Поражение коронарной артерии на 50-69% считали пограничным, ≥70% илиствола ЛКА ≥50% считалось гемодинамически значимым, изменения просветакоронарной артерии на 30% по диаметру считали неровностями контуров [117].Такжеиспользоваласьклассификацияатеросклеротическогопоражениякоронарных артерий по количеству пораженных сосудов (одно-, двух - итрехсосудистое).Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика проводиласьрадиальнымилифеморальнымдоступомпометодуGruentzig.Черезинтродъюсер проводили направляющий катетер Amplatz или Judkins размерами6F – 7F.
После проведения коронарного проводника вводили монорельсовыйбаллонный катетер в область стеноза коронарной артерии. Размеры баллонаподбирались в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром76!непораженногосегментакоронарнойартерии,примыкающегокместустенозирования в соотношении 1:1. Середина баллона устанавливалась вместомаксимального сужения.
Дилатация проводилась давлением 6 - 18 атмосфер,продолжительность раздуваний была от 10 до 30 секунд. После предилатациивыполнялась имплантация стента. В подавляющем большинстве случаев былиимплантированы стенты с лекарственным покрытием второго поколения слекарственным покрытием эверолимус (Xience/Promus) и зотаролимус (Resolute).Части пациентам выполняли прямое стентирование без предилатации.Диаметр стента подбирался в соотношении 1:1 к должному диаметрупораженногосегмента,определенномупоисходнойкоронарографии.Использовались стенты длиной от 8 до 38 мм, диаметром от 2,25 до 4,0 мм.Стент имплантировался одной дилатацией под давлением 8 – 20 атмосфер втечение 30 секунд.
При необходимости, для полного расправления стента сдостижением максимального прилегания к сосудистой стенке, выполнялисьпоследующиедилатациинекомплаентнымибаллоннымикатетерамиподдавлением до 26 атмосфер. Проводилась контрольная КАГ в двух ортогональныхпроекциях.2.7 Статистический анализСтатистическуюобработкурезультатовпроводилиспомощьюстандартного статистического пакета программы STATISTICA 10,0, GraphPadPrism 5.0, а затем в системе SAS 6.12 (Statistical Analysis System). Для полученияописательныххарактеристикизучаемыхпеременныхиспользовалисьсоответствующие процедуры SAS (MEANS, FREQ, SUMMARY, UNIVARIATE).Для оценки нормальности распределения всех непрерывных показателейприменялсякритерийКолмогорова-Смирнова.Параметрическиепризнакиописаны в виде среднего значения (Мср) и стандартного отклонения (SD).Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы (Ме) играниц межквартильного интервала (QН) - 25-й квартиль и (QВ) -75-й квартиль.Данные, соответствующие нормальному распределению, анализировались с77!использованиемt-критерияСтьюдента.Сравнительныйанализнепараментических показателей двух независимых групп по одному признакувыполнен с использованием критериев Мана-Утни, точного критерия Фишера(двусторонний вариант), классического критерии χ² по Пирсону, χ² с поправкойЙетса.Для расчёта оптимального значения величины ОРТ («отрезной точки»)использовали ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic), с построением ROCкривой и вычислением площади под ROC-кривой.
Критерием поиска «отрезнойточки»являлсявыбормаксимальнойсуммарнойчувствительностииспецифичности исследуемой модели.Однофакторный и многофакторный анализ проводились с помощьюметода логистической регрессии. При выполнении процедуры логистическойрегрессии использовался прямой метод пошагового включения переменных(Forward). Статистически значимыми считали значения при р<0,05.Процедурамногофакторногоанализанаписанаруководителемлаборатории биостатистики ФГБУ ГНИЦПМ МЗ РФ кандидатом физикоматематических наук А.Д. Деевым.78!ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Характеристика исходов у больных стабильной ИБС, получающихдвойную антитромбоцитарную терапию после ЧКВИсходно в исследование был включен 191 больной.
Наблюдение забольными продолжалось в течение всего периода ДАТТ. Длительность периоданаблюдения составила от 3-х месяцев до 2,1 лет, в среднем - 1,1 ± 0,3года. Нарисунке11представленырезультатынаблюдениязабольнымиИБС,включенными в исследование.Рисунок 11. Исходы больных стабильной ИБС, после планового ЧКВ в течениевсего периода ДАТТ.Учитывая, что больные наблюдались разное количество времени (от 3-хмесяцев до 2,1 лет), частота тромботических и геморрагических осложненийбыла рассчитана на 100 человек/лет (ч/лет).79!За весь период наблюдения с тремя пациентами связь была утеряна,поэтому дальнейшему анализу были подвергнуты 188 больных.
Характеристикаслучившихся кровотечений и тромботических осложнений у 188 больныхстабильной ИБС представлена в таблице 7.Таблица 7Характеристика исходов у больных стабильной ИБС после планового ЧКВХарактеристика исходовn=188 (100%)100 Человек/лет100 (53,2%)48,7/1006 (3,2%)2,9/10017 (9,0%)8,3/10096 (51,1%)46,8/10022 (11,7%)10,7/10020 (10,6%)9,7/100•! ОКС16 (8,5%)7,8/100- обусловленный определённым/5 (2,7%)2,4/100вероятным тромбозом стента1 (0,5%)0,5/100•! ИИ /ТИА4 (2,1%)1,9/100•! ТЭЛА1 (0,5%)0,5/10038 (20,2%)18,5/1005 (2,7%)2,4/100Кровотечения (по классификацииBARC 2011г.)•! Большие (BARC 3-5) кровотечения•! Клинически значимые(BARC 2) кровотечения•! Малые (BARC 1) кровотечения•! Большие и клинически значимые(BARC 2-5) кровотеченияТромботические осложненияПрогноз определяющие негативныеисходы (большие, клиническизначимые (BARC 2-5) кровотечения итромботические осложнения)Повторная реваскуляризация вцелевой коронарной артерии80!За период наблюдения кровотечения случились у 100 (53,2%) больных, чтосоставило 48,7/100 ч/лет.
Большие (BARC 3-5) кровотечения были у 6 (3,2%)больных. Среди больших кровотечений было два желудочно-кишечныхкровотечения, потребовавших экстренной госпитализации и эндоскопическоголечения, одна пульсирующая гематома со снижением гемоглобина на 3 г/дл,одно носовое кровотечение, потребовавшее госпитализации и проведения заднейтампонады носа с последующим снижением гемоглобина на 3 г/дл, одновнутримозговое кровоизлияние в кавернозную гемангиому продолговатогомозга, один геморрагический инсульт.Клиническизначимые(BARC2)кровотечения,потребовавшиеобращения за медицинской помощью случились у 17 (9,0%) больных.
Средиклинически значимых кровотечений отмечались: кровоизлияние в склеру глаза(n=2),спонтанноекровотечениеизушнойраковинывсочетаниискровоизлиянием в склеру глаза (n=3), геморроидальные кровотечения (n=3),кровянистые выделения из уретры (n=2), метроррагии (n=2), обильные носовыекровотечения, потребовавшие в одном случае проведения коагуляции слизистойоболочки носа (n=2), появление спонтанных и индуцированных гематомразмером более 15см (n=1), микрогематурия - (n=2).Самыми частыми были малые (BARC 1) кровотечения, они отмечались у96 (51,1%) из обследованных пациентов и составила 46,5/100 человек/лет.
Малыекровотечения были представлены спонтанными и индуцированными травмойподкожными гематомами (n=26), кровоточивостью десен (n=4), повышеннойкровоточивостью после порезов в результате бритья (n=4), и при взятии анализакрови (n=5), эпизодическим появлением нескольких капель крови в кале (n=4), у53 больных были различные сочетания малых кровотечений, в том числе у 15пациентов совместно с носовыми кровотечениями.На рисунке 12 представлена структура кровотечении й по классификацииBARC у больных ИБС, получающих ДАТТ после ЧКВ.81!У 19 больных отмечались различные сочетания кровотечений: 15 больныхимели одновременно клинически значимое и малое кровотечение, трое –большое и малое кровотечение, а у одного отмечалось развитие большого иклинически значимого кровотечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
