Диссертация (1141189), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Таким образом, продление ДАТТ убольных с различными проявлениями ИБС после ЧКВ способствует снижениючастоты тромботических осложнений не только в области проведенногоэндоваскулярного вмешательства, но и в других сосудистых бассейнах.Возможно, применение ДАТТ, благодаря разным точкам приложения имеханизмамдействияантиагрегантов,являетсяследствиемнетолькоуменьшения процессов тромбообразования в стентируемом сегменте, но ивоздействием на общее «бремя» атеротромбоза.Имеются сведения, что около трети больных с документированныматеросклеротическимзаболеваниемимеютсопутствующиепроявленияатеротромботического поражения в двух и более сосудистых бассейнах. Так поданнымроссийскоговключившего484эпидемиологическогопациентасисследованияатеросклеротическимAGATHA,поражениемлюбойлокализации выявлено, что 35,7% больных имели атеротромботическоепоражение более чем в одном сосудистом бассейне [96].Кроме того, по данным работы А.Л.
Комарова и соавт., включившей 302больных стабильной ИБС, после проведения планового ЧКВ показано, чтосуммарная частота всех тромботических осложнений составляет 4,8/10042!человек/лет [5]. Принципиально важным результатом является то, что частотаангиографически подтвержденных осложнений в бассейне коронарной артерии,на которой выполнялось вмешательство, составила всего 1,2/100 человек/лет.Таким образом, больные со стабильным проявлением ИБС, после плановогоэндоваскулярноготромботическихвмешательства,осложнений,иимеютвдостаточнобольшинствевысокуюслучаеввчастотусосудах,неподвергшихся вмешательству.Двойная антитромбоцитарная терапия в данном случае направлена нетолько на предотвращение тромбообразования в симптом-связанном сосуде,подлежавшем стентированию, но и оказывает системное действие, уменьшаяактивацию тромбоцитов.
Поэтому назначение ДАТТ в течение более 12 месяцевпосле ЧКВ у больных со стабильным проявлением ИБС оправдано ипатогенетически обосновано.Следует иметь в виду, что на прогноз больных ИБС, после ЧКВ, оказываетвлияние и длительность применения ДАТТ. Длительность антитромботическойтерапии при проведении эндоваскулярных вмешательств зависит от клиническойситуации (плановое или экстренное вмешательство), особенностей проведенияЧКВ(бифуркационное,множественноестентирование),типастента,сопутствующих заболеваний и определяется после оценки риска развитиягеморрагических осложнений.Увеличение длительности применения ДАТТ более 12 месяцев после ЧКВбыло проанализировано в крупном мета-анализе [18], включившем в общейсложности около 32135 больных с различными проявлениями ИБС послепроведения ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием первого ивторого поколения.
Различные проявления ОКС отмечались более чем у 50%больных. Было показано, что прием ДАТТ в сроки 3-6месяцев ассоциируется сувеличением частоты тромбоза стента, по сравнению с более продолжительнымприемом ДАТТ (12 месяцев и более) – ОР 1,71, 95%ДИ 1,26-2,32, р=0,001.Относительный риск развития тромбозов стентов I поколения (Sirolimus иPaclitacxel) на фоне применения ДАТТ в течение 3-6 месяцев составил 3,94, (95%43!ДИ 2,20–7,05), что было значительно выше, чем при использовании стентов IIпоколения (Everolimus, Zotarolimus) – ОР 1,54, (95%ДИ 0,96-2,47), р=0,008.Удлинение сроков приема ДАТТ более 12 месяцев ассоциировалась сувеличением частоты больших кровотечений до 1,9%, против 1,2% в группеприменения ДАТТ в течение 3-6 месяцев – ОР 0,63 (95%ДИ 0,52-0,75), р< 0,0001.Необходимо отметить, что в исследованиях DAPT, ISAR-SAFE, метаанализе E.P.
Navarese и соавт., удлинение сроков приема ДАТТ такжеассоциировалась с увеличением частоты больших кровотечений [95, 97 98].Хотя в исследование DAPT не включались больные, имеющие большие иклинически значимые кровотечения в течение 1 года приема ДАТТ, при этомчастота кровотечений BARC 2-5 составила 5,6% в группе продления ДАТТпротив 2,9% в группе больных, принимавших плацебо, р<0,001. Однако прирассмотрении по отдельности каждого типа кровотечений достоверных отличийпочастотевстречаемостифатальных(BARC5)кровотечениймеждусравниваемыми группами больных получено не было.В исследовании ISAR-SAFE [97], включившем 4000 пациентов сразличными проявлениями ИБС показано, что удлинение сроков ДАТТ до 12месяцев после ЧКВ ассоциируется с увеличением частоты всех типовкровотечений по классификации BARC, по сравнению с приемом ДАТТ втечение 6-ти месяцев. Различные проявления ОКС были у 40% больных, у 48,1%больных была стабильная стенокардия напряжения, а в 11,1% случаевангиопластика выполнялась по поводу безболевой ишемии миокарда.
Более чемв половине случаев (63,6%) были имплантированы стенты с лекарственнымпокрытием II поколения (Everolimus, Zotarolimus). Частота кровотечений прикратковременном приеме ДАТТ в течение 6-ти месяцев по сравнению с болеедлительным приемом ДАТТ в течение 12 месяцев соответственно составила 1,4%против 2,8%, р =0,002.Также по данным недавно завершившегося мета-анализа E.P. Navarese исоавт., включившего 32287 больных с различными проявлениями ИБС, послеуспешно выполненных ЧКВ показано, что применение ДАТТ в течение 1244!месяцев по сравнению применением ДАТТ более 12 месяцев после ЧКВувеличивает риск больших кровотечений по классификации TIMI – ОШ 1,62,(95% ДИ 1,26 – 2,09, р<0,0001), и частоту всех случаев смерти, за исключениемсердечно-сосудистой смерти – ОШ 1,3 (95% ДИ 1,02 – 1,66, р=0,03) [98].В рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2014 года говорится, чтоувеличение длительности ДАТТ более 12 месяцев у больных стабильной ИБСпосле проведения ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытиемможет рассматриваться в отдельных случаях, при низком риске кровотечений ивысоком риске тромбоза.
Таким образом, при принятии решения о продленииДАТТ свыше 12 месяцев после ЧКВ необходима тщательная индивидуальнаяоценка риска крупных геморрагических осложнений (BACR 2-5) у каждогопациента.Несмотря на то, что около трети больных с различными проявлениямиИБС, принимающих аспирин и клопидогрел после ЧКВ имеют «надоедливые»(BARC 1) кровотечения [12], влияние малых кровотечений на прогноз изучено вменьшей степени. I Ben-Dor и соавт.
в своей работе [12] обратили внимание нанизкуюприверженностькантитромбоцитарнойтерапииубольныхс«беспокоящими» кровотечениями, к которым относились появление спонтанныхи индуцированных травмой подкожных гематом, повышенная кровоточивостьпосле порезов, при взятии анализа крови. По данным проведенного имиисследования показано, что 4,3% больных прекращают принимать клопидогрел,2,0% больных – аспирин, а 0,61% больных – прекращают приниматьодновременноклопидогрелиаспириниз-заналичия«беспокоящих»кровотечений, не имеющих самостоятельного клинического значения.
При этомчастота сердечно-сосудистых событий (все случаи смерти, ИМ и повторнаяреваскуляризация целевой коронарной артерии) у этих больных, имеющих малыекровотечения, была достоверно больше, чем у больных без малых кровотечений,и составила соответственно 9,4% против 6,7%, р=0,02.Таким образом, наличие кровотечения заведомо неблагоприятно влияет напрогноз, что в случае большого кровотечения может быть обусловлено45!последствиями самого кровотечения, а в случае малого - отказом от дальнейшегоиспользования антитромбоцитарных препаратов.
Поэтому задачей нашей работыбыло охарактеризовать кровотечения, понять их причины, факторы риска ипопытаться найти биохимические и генетические показатели, связанные с ними,а также оценить их влияние на прогноз больных ИБС, после проведенияпланового ЧКВ. В нашей работе мы попытались проанализировать клинические,генетические и коагуляционные показатели, которые могли оказать влияние наразвития негативных исходов, включивших тромбозы, большие и клиническизначимые кровотечения.46!ГЛАВА 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Протокол исследованияВпроспективноеодноцентровоенаблюдательноеисследованиевключались больные со стабильной ИБС, находившиеся на стационарномобследовании и лечении в Институте клинической кардиологии им.
А. Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.Протокол исследования представлен на рисунке 1. Наблюдение забольными продолжалось в течение всего периода ДАТТ. Длительность периоданаблюдения составила от 3-х месяцев до 2,1 лет (медиана - 1,1 ± 0,3года).* - при статистическом анализе учитывали только первый наступивший исходРисунок 1. Протокол исследования.Всем больным было выполнено плановое ЧКВ со стентированиемкоронарных артерий.
Процедуры коронарографии (КАГ) и ЧКВ проводились влаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения Института клинической47!кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (руководитель - проф.,д.м.н. Самко А.Н.).Критериями исключения были следующие:- невозможность назначения по каким-либо причинам ДАТТ (аспирин иблокатор Р2Y12-рецепторов) на протяжении минимум 6-ти месяцев послепроцедуры ЧКВ;- тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) ≤ 6 месяцевназад;- острый коронарный синдром, ИИ/ТИА ≤ 1месяца назад;- хирургические вмешательства, травмы ≤ 1месяца назад;- воспалительные, онкологические, системные аутоиммунные заболевания;- ХБП IV-V стадия (СКФMDRD<30 мл/мин/1,73м2), выраженная печеночнаянедостаточность;- хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV функциональный класс (ФК)(NYHA), фракция выброса левого желудочка ≤ 30%;- заболевания, требующие постоянного приема НПВС, глюкокортикоидов,пероральных антикоагулянтов;На этапе включения в исследование проводились стандартные клиническиеанализы крови: измерение количества тромбоцитов, содержания креатинина,глюкозы, общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкойплотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ).
Перед проведением планового ЧКВизучались полиморфизмы генов, связанных с метаболизмом клопидогрела,коагуляционные показатели, было определено содержание цистатина С в плазмекрови. Определение ОРТ к АДФ выполнялось при плановом визите через 6месяцев после ЧКВ. Проводилась оценка факторов, влияющих на величину ОРТк АДФ у исследуемых пациентов.Стандартныеинструментальныеобследования,такиекакэлектрокардиограмма (ЭКГ) в покое, эхокардиография сердца, суточноемониторирование ЭКГ, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных48!артерий и нагрузочные пробы были выполнены согласно рекомендациям пореваскуляризации миокарда [8].При включении в исследование все пациенты находились на стандартноймедикаментозной терапии согласно клиническим рекомендациям ЕОК и РКО постабильной стенокардии напряжения 2013года [99-101].В качестве антитромботической терапии все больные принимали аспирин вдозе 75-100 мг в сутки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
