Диссертация (1141189), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Хотя результаты недавно опубликованногоисследования PEGASUS TIMI 54 [19], включившего больных со стабильнымпроявлениемИБСпоказали,чтодобавлениекаспиринутикагрелорасущественно снижает риск развития повторного ИМ, ИИ, и сердечно-сосудистойсмерти. Однако, основные положения данного исследования пока не нашлисвоего отражения в последних рекомендациях европейского и российскогообщества кардиологов.
В нашей работе больные стабильной ИБС, после16!проведения планового ЧКВ находились на ДАТТ, включавшей аспирин иклопидогрел, в течение 1 года.1.2!КровотеченияубольныхИБС,получающихдвойнуюантитромбоцитарную терапию после планового ЧКВСовместный прием аспирина и блокатора P2Y12-рецепторов способствуетболее сильному ингибированию функции тромбоцитов, по сравнению смонотерапией аспирином или блокатором P2Y12-рецепторов, препятствуяобразованию тромбов, но ценой увеличения кровотечений.
В настоящее время всвязи с широким внедрением эндоваскулярных методов лечения больныхстабильной ИБС в повседневную клиническую практику, большое вниманиестало уделяться как большим, жизнеугрожающим кровотечениям, так и малым,«надоедливым» кровотечениям, возникающим на фоне длительного приемаантитромбоцитарных препаратов.Большими считаются кровотечения, потребовавшие переливания крови иее компонентов, сопровождающиеся гипотонией со снижением артериальногодавления (АД) менее 90 мм рт.
ст. или анемией (снижение уровня гемоглобинана 3-5г/дл и более), или кровотечения, которые могут привести или привели ксмерти больного или необратимым состояниям (ИМ/ИИ), или явное или скрытое(выявленное при эндоскопическом исследовании), потребовавшие проведенияхирургического вмешательства или кровотечения, связанные с операциейкоронарного шунтирования (КШ) [15].Впервые более детально анализировать малые кровотечения предложилиV.L.
Serebruany и D. Atar в 2007 году с помощью шкалы BleedScore [26]. Ониразделили кровотечения на три группы: поверхностные, внутренние итревожные. К поверхностным кровотечениям относили появление мелкихгематом, кровотечения при порезах, петехиальные кровоизлияния, экхимозы. Квнутреннимкровотечениямотносилиносовыекровотечения,гематомы,десневые кровотечения, менометроррагии, кровоизлияние в стекловидное тело,17!гематурию, гемоптизис (кровохарканье). Тревожными считали кровотечения,требующие гемотрансфузии, внутричерепные или жизнеугножающие.У больных со стабильным проявлением ИБС, частота кровотечений намонотерапии различными антитромбоцитарными препаратами, прежде всегоаспирином в дозе 75-100 мг/сут, составляет 0,07-0,1% в год, в основном за счетбольшихкровотечений(крупныхжелудочно-кишечныхивнечерепныхкровотечений, потребовавших гемотрансфузии или закончившихся смертьюбольного).
При сочетании аспирина с клопидогрелом риск развития большихкровотечений у больных стабильной ИБС, по данным исследования CORONOR,увеличивается в 1,58 раз (95% доверительный интервал (ДИ) 0,72-3,47) [27].Частота больших и клинически значимых кровотечений у больных сразличными проявлениями ИБС, переживших ЧКВ и принимающих аспирин иклопидогрел, составляет от 3,5% до 8,8% в год [11, 28].Малые кровотечения являются самыми частыми и отмечаются у третибольных ИБС, принимающих ДАТТ.
Так в исследовании I. Ben-Dor и соавт.,выполненном в 2010г. показано, что у 28,9% больных с различнымипроявлениями ИБС принимающих ДАТТ после успешно выполненных процедурЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием, в течение 1 годанаблюдения, регистрировались малые, «беспокоящие» кровотечения [12].1.3 Классификация кровотеченийОсобое внимание геморрагическим осложнениям стало уделяться в эпохуширокого применения тромболитической терапии у больных ИМ с подъемомсегмента ST. В это же время для оценки кровотечений появились шкалы GUSTOи TIMI [29, 30].В дальнейшем в различных исследованиях (CURE, ACTUITY, REPLACE,STEEPLE, PLATO) и регистрах (CathPCI, NHLBI, GRACE) использовались каксамостоятельные классификации тяжести кровотечений, так и классификацииGUSTO и TIMI, при этом изучались различные антитромботические препараты:эноксапарин (STEEPLE) [31], блокаторы GpIIb/IIIa [32], бивалирудин (ACUITY)18![33].
В основном эти исследования были выполнены у больных ОКС.Кровотечения у больных со стабильным проявлением ИБС, получающих ДАТТ,изучены в меньшей степени.Для создания единых критериев тяжести кровотечений, международнымакадемическим сообществом европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2011году предложена новая классификация кровотечений BARC (Bleeding AcademyResearch Consorcium) [15] для больных ОКС или стабильной ИБС, после ЧКВ. Вданной классификации учитываются не только большие (BARC 3-5) иклинически значимые (BARC 2) кровотечения, а также малые (BARC 1)кровотечения, не имеющие самостоятельного клинического значения, но частоявляющиеся причиной преждевременной отмены ДАТТ.В конце 2014 года были опубликованы результаты исследованияCORONOR, включившего 4184 больных стабильной ИБС, не имевшихИМ/реваскуляризаций коронарных артерий более года на момент включения висследование, и наблюдавшихся в течение 2-х лет.
Большинство больныхнаходились на монотерапии антиагрегантом (2025 больных принимали аспирин,а 773 больных - клопидогрел), 861 человек принимал ДАТТ (аспирин +клопидогрел),342пациентапринималиварфаринсаспириномиликлопидогрелом и 119 больных находились на монотерапии варфарином. Ни одиниз больных, включенных в исследование, не принимал тикагрелор, празугрел илиновые оральные антикоагулянты. Частота больших (BARC 3-5) кровотечений увсех больных, включенных в исследование, составила 0,6% в год [27].Наличие больших кровотечений напрямую связано с количеством, дозами,характеристиками принимаемых антитромботических препаратов и зависит отсопутствующихзаболеванийиприемалекарственныхпрепаратов(антикоагулянты, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительныепрепараты (НПВС)). Особый интерес представляет изучение факторов рискамалых кровотечений.19!1.4 Показатели, связанные с кровотечениями у больных ИБС,получающих двойную антитромбоцитарную терапию, после планового ЧКВЭффективность ДАТТ во вторичной профилактике тромботическихосложненийподтвержденавмногочисленныхисследованиях[CREDO,CHARISMA, STEEPLE].
В то же время вопрос о безопасности ДАТТ продолжаетобсуждаться,т.к.неблагоприятногоразвитиеисхода,акрупныхкрупныхкровотеченийувеличиваетрандомизированныхрискисследований,оценивающих отдельно влияние больших и малых кровотечений на прогноз,практически не проводилось.1.4.1 Клинические показателиВ одном из наиболее крупных национальных регистров сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) Соединенных Штатов Америка NCDR (NationalCardiovascular Data Registry) CathPCI, были выделены клинические факторыриска крупных кровотечений у больных, подвергшихся ЧКВ [34]. С 2008 по2011г.
в регистр было включено 1043759 больных с различными проявлениямиИБС, переживших ЧКВ. В 45,2% случаев ЧКВ было выполнено в плановомпорядке. Все геморрагические осложнения, произошедшие в течение 72 часовпосле ЧКВ, или до окончания сроков госпитализации были зарегистрированы,используя собственное определение кровотечений CathPCI. К геморрагическимосложнениям относились: наличие гематомы в области пункции артерии(лучевой доступ – гематома > 2 см, логтевой доступ – гематома > 5 см,феморальный доступ – гематома > 10 см) или любое наружное кровотечение вобласти сосудистого доступа; а также ретроперитонеальные, желудочнокишечные,уретрогенитальные,внутричерепныекровотечения,тампонадасердца, снижение гемоглобина > 3г/дл, кровотечения, требующие проведениягемотрансфузии. Все геморрагические осложнения встречались в 5,8% случаев,среди которых кровотечения из области сосудистого доступа встречались в 32%случаев, снижение гемоглобина > 3 г/дл у 44,6%, необходимость в20!гемотрансфузии у 21,8% больных, тампонада сердца в 1%, а внутричерепныекровотечения в 0,6% случаев.Такие факторы риска, как женский пол (отношение шансов (ОШ)=1,97),возраст (≤70 лет - ОШ=1,02, >70 лет - ОШ=1,01), снижение СКФ (4559мл/мин/1,72м2 - ОШ=1,34; 30-44мл/мин/1,72м2 - ОШ=1,68), проведениегемодиализа (ОШ=1,88), ЧКВ в анамнезе (ОШ=0,74), индекс массы тела (ИМТ)≤30кг/м2 (ОШ=0,96), застойная сердечная недостаточность (ОШ=1,63), цереброваскулярная болезнь (ОШ=1,13), хроническое заболевание легких (ОШ=1,23),атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (ОШ=1,19),инсулинопотребный сахарный диабет (ОШ=1,09), кардиогенный шок (ОШ=6,02),проведение первичного ЧКВ по поводу ИМ с подъемом сегмента ST (ОШ=1,45),быстрота проведения вмешательства (экстренное ЧКВ - ОШ=2,88, срочное ЧКВ ОШ=1,5, кардиогенный шок до начала ЧКВ или спасительное ЧКВ - ОШ=6,02), атакже уровень гемоглобина перед выполнением ЧКВ (≤13г/дл - ОШ=0,8, > 15г/дл - ОШ=1,11) увеличивали риск развития геморрагических осложнений.
Наосновании модели логистической регрессии была предложена шкала рискакровотечений, в которую вошли десять клинических показателей: женский пол,пожилой возраст (>60 лет), дефицит массы тела (ИМТ<20кг/м2) или ожирение(ИМТ≥40кг/м2), ОКС с подъемом сегмента ST, хроническая болезнь почек(ХБП), кардиогенный шок, остановка сердца, отсутствие ЧКВ в анамнезе,содержание гемоглобина менее 130г/л или более 150 г/л, а также быстротапроведения вмешательства (экстренное, срочное/спасительное ЧКВ).
Каждомуфактору было присвоено определенное количество баллов. В дальнейшем взависимости от суммы баллов, имеющейся у больного, определялся рисккровотечений: низкий риск - < 25 баллов, средний риск - 25-65 баллов, и высокийриск - >65 баллов. При низком риске ожидаемая частота кровотеченийсоставляла ≤2%, при среднем риске от 2 до 6,5%, при высоком риске более 6% втечение периода госпитализации. Однако в данном регистре не учитывалисьмалые кровотечения.21!В 2010 году I.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
