Диссертация (1141186), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Запериод наблюдения из 60 пациентов умерло 16 (26,7%) больных. Основныепричины смерти представлены в таблице 28.Таблица28Причинысмертикриоглобулинемическим васкулитом (n=16)Причины смертиИнфекцииЦирроз печени (осложнения)Почечная недостаточностьГенерализованный васкулит:Дыхательная недостаточностьКровотечение из ЖКТбольныхHCV-ассоциированнымАбс.643321%37,525,018,7518,7512,56,25Наиболее частыми причинами смерти были инфекции и проявлениякриоглобулинемического васкулита - 6 (37,5%).
При этом от сердечно-сосудистыхосложнений умерло 3 (18,75%) больных с ХГН и терминальной почечнойнедостаточностью,отразвитияпоражениялегкихиЖКТврамкахгенерализованного васкулита – 3 (18,75%) больных. Прогрессирующее поражениепечени с развитием кровотечения из варикозно-расширенных вен и/илипеченочно-клеточной недостаточности явилось причинной смерти 4 (25,0%)больных.Общая 5- и 10-летняя выживаемость 60 больных с момента установлениядиагноза составила 72,8 % и 58,7% соответственно (рис.7).10372,8%58,7%Рисунок 7 - Общая выживаемость больных HCV-криоглобулинемическимваскулитом (n=60)Результаты изучения ряда клинических, демографических факторов, а такжефакторов лечения, которые могли бы оказывать влияние на выживаемость вданной группе больных (монофакторный анализ), отражены в таблице 29.При проведении монофакторного регрессионного анализа было выявлено,что основными клиническими факторами, влияющими на выживаемостьявлялись: возраст старше 55 лет, наличие цирроза печени, активность васкулитадо лечения, СКФ≤70мм/мин (таблица 29).
Так, у больных старше 55 летувеличивался риск смерти в 4 раза (рис.8), наличие цирроза печени увеличивалориск смерти в 3 раза (рис.9), высокая активность васкулита (BVAS ≥15) - в 4,5(рис.10), почечная недостаточность почти в 3 раза (рис.11).104Таблица 29 - Факторы, влияющие на выживаемость больныхкриоглобулинемическим васкулитом (n=60), монофакторный анализФакторыВСтд.ош.рHCV-Возраст на моментдиагноза ≥55 летВозраст инфицированияПол, мужскойИМТДлительностьинфицирования вирусомВысока вирусная нагрузкаЦирроз печениBVAS ≥15Язвенно-некротическоепоражение кожиПоражение почекСКФ≤70мм/минПУ > 1 г/суткиПоражение легких (ФА иваскулит)Ритуксимаб1,4310,530КритерийВальда7,280-0,010-0,475-0,0560,0270,0380,5800,0650,0360,0670,6690,7340,5540,7960,4130,3920,4574,184 (1,479 –11,834)0,990 (0,929 – 1,066)0,622 (0,200 – 1,940)0,946 (0,832 – 1,075)1,027 (0,957 – 1,101)-1,0821,1141,5400,3160,7700,5230,5580,5851,9724,5457,6070,2920,1600,0330,0060,5890,339 (0,075 – 1,534)3,047 (1,094 – 8,485)4,665 (1,562 –13,937)1,372 (0,436 – 4,319)0,6931,2100,1900,8920,6450,5260,5040,5921,1575,3000.1432,2720,2820,0210,7050,1322,000 (0,565 – 7,078)3,355 (1,197 – 9,400)1,210 (0,451 – 3,247)2,441 (0,565 – 7,788)-1,1921,0391,3180,2510,304 (0,040 – 2,324)Применение ГКС1,7470,6437,3870,0075,738 (1,628-20,229)Применение ПВТ-1,9410,7626,4800,0110,144 (0,032-0,640)Полный клинический-1,6160,6466,2560,0120,199 (0,056 – 0,705)Иммунологический ответ0,3730,5050,5460,4601,452 (0,540 – 3,903)Достижение РВО-2,5431,0415,9750,0150,079 (0,010 – 0,604)Достижение УВО-3,3432,6101,7350,1880,032 (0,00-5,353)0,007ОШ 95%ДИответ*ОШ – отношение шансов ** ДИ – доверительный интервал105Рисунок 8 - Выживаемость больных HCV криоглобулинемическим васкулитом взависимости от возраста: старше 55 лет (n=17) или моложе 55 лет (n= 43)Рисунок 9 - Выживаемость больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом взависимости от наличия (n=22) или отсутствия (n=38) стадии цирроза печени106Рисунок 10 - Выживаемость больных HCV- криоглобулинемическим васкулитомс высокой (BVAS≥ 15, n=24) и низкой (BVAS<15, n=36 ) активностью васкулитадо леченияРисунок 11 - Выживаемость больных HCV криоглобулинемическим васкулитомпри наличии (n=17) или отсутствии (n= 43) почечной недостаточности107Применение ГКС увеличивало риск смерти по сравнению с использованиемПВТ почти в 6 раз (таблица 29, рис.12), тогда как проведение ПВТ, достижениеРВО и клинической ремиссии ассоциировались со снижением смертности(таблица 29).Рисунок 12 - Выживаемость больных HCV- криоглобулинемическим васкулитомпри проведении разных видов терапии: ПВТ (n=19), ритуксимаб (n=15), ГКС(n=26)При использовании регрессионного анализа Кокса не продемонстрированостатистически значимого влияния фактора достижения УВО на прогноззаболевания (таблица 29).
При использовании метода Каплан-Маейра влияниефактора достижения авиремии на выживаемость было статистически значимым(рис.13)108Рисунок 13 - Выживаемость больных HCV- криоглобулинемическим васкулитомпри отсутствии HCV-виремии (УВО) (n=12) или наличии HCV-инфекции(n=48)При проведении многофакторного анализа независимое негативноевлияние на выживаемость имели: возраст на момент диагноза старше 55 лет,наличие цирроза печени, почечной недостаточности и применение терапии ГКС(таблица 30).Таблица 30 - Независимые факторы неблагоприятного прогноза больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом (многофакторный анализ)ФакторыВСтд.ош КритерийРОШ 95%ДИВальдаВозраст на момент1,501 0,5816,6650,010 4,485 (1,435 – 14,016)диагноза ≥55 летСКФ ≤70 мл/мин1,539 0,6315,9500,015 4,662 (1,353 – 16,058)Цирроз печени1,291 0,6134,4350,035 3,638 (1,094 – 12,102)Применение ГКС1,364 0,6534,3710,037 3,913 (1,089 – 14,060)109Таким образом, общая 5- и 10-летняя выживаемость больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом составила 72% и 58% соответственно.Причинами смерти были инфекции (37,5%), осложнения васкулита (37,5%) ицирроза печени (25%).
Независимыми факторами, негативно влиявшими напрогноз заболевания, были: наличие почечной недостаточности (СКФ ≤70мл/мин) до лечения, возраст старше 55 лет, стадия цирроза печени, а такжелечение ГКС. Положительно влияющими на выживаемость факторами былипроведение ПВТ и достижение УВО.3.4 Оценка возможной роли латентной HCV и HBV-инфекции в Влимфоцитах и активности В-лимфоцитарного активатора в качествефакторов, влияющих на эффективность лечения3.4.1 Особенности течения HCV-криоглобулинемического синдрома у больных,достигших устойчивого вирусологического ответа в результате ПВТПри оценке иммунологических показателей у 12 больных, достигших УВО,было установлено, что только у 7 (58,3%) из них наблюдалсяполныйиммунологический ответ. А у пяти больных (41,7%), несмотря на отсутствие HCVРНК, сохранялись иммунологические отклонения: наличие криоглобулинов,высокие значения РФ, нулевой уровень гемолитической активности комплемента.При дальнейшем наблюдении (от 2 до 5 лет) за 9 пациентами с УВО, у двухбольныхимелместорецидивкриоглобулинемическоговаскулита,споследующим формированием В-НХЛ в одном случае.
Еще у одной больной мынаблюдали развитие В-НХЛ спустя 3 года после достижения УВО безвозобновления клинических проявлений васкулита.Представляем клиническое наблюдение В-НХЛ и тяжелого обострениякриглобулинемическоговаскулита,развившихсяубольнойхроническимгепатитом С через 4,5 года после достижения УВО в результате ПВТ.110Клиническое наблюдение 6 (продолжение наблюдения 3 на стр.83).Больная 42 лет, экономист. В 2002-2003гга в течение 16 месяцев получалакомбинированную ПВТ (пегилированный ИФН-α и рибавирин) с достижениемстойкой авиремии и полной клинико-лабораторной ремиссии печеночногопроцесса и васкулита, сохранявшейся в течение 1,5 года после достижения УВО.Полного иммунологического ответа не было (сохранялась активность РФ, СКГ).В 2005 году развился рецидив сосудистой пурпуры с нарастаниемактивности РФ, снижением СН 50 и возобновлением КГ в отсутствие повышенияактивности аминотрансфераз.
При повторных исследованиях HCV РНК всыворотке крови не выявлялась, но обнаруживалась в лимфоцитахпериферической крови и иммунных комплексах (методом «nested» РТ-ПЦР счувствительностью 50-100 МЕ/мл). Повторный курс ПВТ в течение 6 месяцевпривел к клиническому улучшению, однако в сыворотке крови обнаруживалисьСКГ II типа, активность РФ, снижение СН 50. В 2007 г.
вновь отмеченообострение васкулита, при этом впервые присоединились признаки пораженияпочек: отеки лица, гематурия (эритроциты сплошь в поле зрения), ПУ до 1,8г/сут, высокая артериальная гипертензия, повышение уровня креатинина (до 1,6мг/дл). Впервые выявлены признаки поражения системы крови - увеличениеселезенки (длинник 16 см), анемия (гемоглобин 100 г/л), тромбоцитоз (до 600тыс.), моноклональная секреция IgM κ и следы белка Бенс-Джонса прииммунохимическом исследовании белков сыворотки крови и мочи, скоплениялимфоидных клеток при морфологическом исследовании костного мозга(трепанобиопсия). Диагноз селезеночной лимфомы маргинальной зонызаподозрен в ГНЦ РАМН при иммунофенотипическом анализе лимфоцитовпериферической крови, а затем подтвержден при гистологическом исследованииткани удаленной селезенки.Эндоскопическая спленэктомия (февраль 2008 г.) с последующей терапиейциклофсофамидомвнутрьпозволилидостичьсниженияактивностимоноклональной секреции IgM κ и проявлений васкулита, в том числе пораженияпочек.
Несмотря на иммуносуперссивную терапии, РНК HCV по-прежнему необнаруживается в сыворотке крови. Более того, проведенное в 2010 гисследование на наличие латентной HCV- и HBV-инфекции с помощьюультрачувствительного метода ПЦР в режиме реального времени не выявило РНКHCV и ДНК HBV в периферических мононуклеарных клетках крови.Приведенное наблюдение демонстрирует классическую клиническуюкартину HCV-криоглобулинемического васкулита и эффект ПВТ на ранних111этапах болезни в отношении подавления активности РФ, продукции КГ идостижения ремиссии васкулита при исчезновении HCV-виремии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
