Диссертация (1141186), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Повышения уровня BAFF не было зафиксировано ни у одного изпациентов основной группы. Так же не было выявлено значимых различий вуровне BAFF у больных с обострением и ремиссией заболевания. Не отмеченоизменения уровня BAFF у пациентов после ПВТ, а также терапии ритуксимабом.Уровень BAFF в контрольной группе больных ХГС, а так же в группе неинфицированных HCV, значимо не отличался от уровня BAFF у больныхосновной группы, не превышал нормальных значений и составил 0,156 (±0.049)нг/мл и 0,158 (±0,054) нг/мл соответственно.Такимобразом,участибольныхHCV-криоглобулинемическимваскулитом достижение УВО в результате ПВТ не приводит к стойкомуисчезновению СКГ, возможны рецидивы васкулита и даже развитие В-НХЛ.
Внашем исследовании не получено данных, свидетельствующих о наличиилатентной HCV-инфекции после достижения УВО в результате ПВТ. В том числене получено данных за наличие латентной HCV- и HBV-инфекции у больных срецидивом криоглобулинемии и криоглобулинемического васкулита послеуспешной ПВТ.НепоказаноизмененийуровнейBAFFубольныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом, в том числе в зависимости от степениактивности и проводимой терапии, что не позволяет рассматривать уровень BAFFв качестве фактора, предсказывающего развитие обострения (или рецидива)заболевания.117ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВСогласно современным представлениям, вирусу гепатита С принадлежит нетолько роль основного этиологического фактора хронических вирусныхзаболеваний печени, но и особая роль в развитии внепеченочных поражений[8,9,10,26,58,93,194].В патогенезе внепеченочных поражений решающее значение имеетлимфотропность HCV, антигенные структуры которого взаимодействуют соспецифическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов, что приводит кполи/олиго/моноклональной пролиферации В-лимфоцитов c продукцией этимиклеткамиширокогоспектрааутоантител,впервуюочередьполи-имоноклонального IgM со свойствами РФ, представляющих основу СКГсоответственно III и II типов. Отложение образующихся иммунных комплексов встенках мелких сосудов при активации системы комплемента и других фактороввоспаления ведет к развитию васкулита.
У части больных в результатедлительной активация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутацийнаблюдается развитие злокачественной В-клеточной лимфопролиферации [93,104, 118,195].Доказано, что HCV является основным этиологическим фактором СКГ,прежде всего II типа, и криоглобулинемического васкулита [25,44,87]. СКГрассматриваетсякакдоброкачественныйлимфопролиферативныйпроцесс,который является связующим звеном между аутоиммунными синдромами излокачественной лимфопролиферацией, а криоглобулинемический васкулит - какклассическая модель вирус-индуцированного васкулита [93,159].Внепеченочные поражения, ассоциированные с HCV-криоглобулинемией,могут выходить на первый план в клинической картине, определять прогноз ещедо развития цирроза печени и его осложнений, а также создавать трудностидиагностики и лечения ХГС, что делает эту клиническую проблему значимой нетолько для гепатологии, но и для внутренней медицины в целом.118В течение последних двух десятилетий накоплен определенный объеминформации,касающейсяклиническоготеченияиновыхподходов(сприменением противовирусных препаратов, ритуксимаба) к лечению HCVкриоглобулинемического синдрома.
Тем не менее, многие аспекты проблемы,включая клинические, остаются недостаточно изученными.Больные ХГС с HCV-криоглобулинемическим синдромом представляютсобой одну из наиболее трудных для лечения категорий больных, так каксовременная ИФН-α-содержащая ПВТ может иметь противопоказания кприменению либо требовать сочетания с иммуносупрессивной терапией.Недостаточно изучены факторы, определяющие эффективность лечения ипрогноззаболевания,чтонеобходимодлявыборарациональнойперсонифицированной терапии. Не уточнены причины рецидивовиHCV-криоглобулинемического синдрома, развивающихся у части больных послеуспешной элиминации HCV.
В отечественной литературе работы, посвященныепроблеме лечения больных ХГС с HCV-криоглобулинемическим синдромом,ограничены описанием отдельных наблюдений [11, 15, 17, 27, 28]. Всевышеизложенноеобусловливаетактуальностьпроведениянастоящегоисследования.В данной работе проанализирована частота СКГ, криоглобулинемическоговаскулита и В-клеточной лимфомы среди 1352 больных, у которых пригоспитализации в клинику нефрологии, внутренних и профессиональныхболезней им. И.М.
Тареева в период с января 1995 по декабрь 2013 гг.устанавливался диагноз ХГС. Впервые среди отечественных работ изученазначительная по численности группа больных HCV-криоглобулинемическимваскулитом, который диагностирован у 72 больных ХГС. Впервые анализируютсярезультатыразличныхиммуносупрессивной),вариантовтерапиипроводившейсяу(противовируснойи/или60HCV-больныхкриоглобулинемическим васкулитом, с оценкой факторов, влияющих на частотудостижения ремиссии, длительность ремиссии и прогноз заболевания. Также119впервые в Россиианализируетсяс применением высокочувствительноговозможностьлатентнойвHCV-инфекцииметода ПЦРпериферическихмононуклеарных клетках больных ХГС, достигших УВО в результате ПВТ, в томчисле у больных с рецидивами СКГ и криоглобулинемического васкулита.При обследовании 1352 больных с установленной хронической HCVинфекцией, частота выявления СКГ составила 33,5%.
По данным литературы,этот показатель значительно варьирует в зависимости от географического регионапроведения исследования. Частота СКГ в нашей работе была наиболее близка к еечастоте в Германии (28%) и США (33%), но ниже, чем в Японии (63%) и в Италии(46%) [42,181,189].В развитии СКГ и ее клинических проявлений большое значение имеютфакторы хозяина (генетические, пол, возраст, длительность течения HCVинфекции) и внешней среды, так как не у всех больных ХГС развивается СКГ,лишь у части (около 15%) больных со СКГ - васкулит, еще реже - В-НХЛ[9,93,103]. Данные нашего исследования о частоте криоглобулинемическоговаскулита среди HCV-инфицированных (5,3%) и среди больных со СКГ (15,9%)соответствуют средним показателям частоты HCV-криоглобулинемическоговаскулита в других регионах мира, которые также значительно варьируют (от 5%до30%средибольныхкриоглобулинемическогосоСКГ)[72,васкулитау112].Вероятно,больныхсчточастотаHCV-инфекциейнедооценивается.
Это связано с полиморфизмом клинической картины, нередкимналичием лишь одного клинического признака и наблюдением таких больныхврачамиразличныхспециальностей(дерматологами,ревматологами,нефрологами, гематологами), а также с использованием исследователямиразличных критериев диагноза криоглобулинемического васкулита.ВнашейработедиагнозHCV-криоглобулинемическоговаскулитаустановлен у 72 больных ХГС со СКГ. Во всех наблюдениях диагноз HCVкриоглобулинемическоговаскулитаустанавливалсявсоответствиисрекомендуемыми ведущими экспертными группами критериями [78 ,89].
Как и в120исследованиях, проведенных в различных гепатологических центрах, средибольных HCV-криоглобулинемическим васкулитом преобладали женщины (68%).Возраст больных в период установления диагноза варьировал от 24 до 72 лет,составив в среднем 49,4±10,3 лет. В нашей работе больные были несколькомоложе, чем больные HCV-криоглобулинемическим васкулитом в зарубежныхисследованиях (средний возраст 53 – 60 лет), хотя средняя длительность теченияHCV-инфекции до установления диагноза (19,3±8,6 лет) соответствовала даннымлитературы (15-27 лет) [5,158,161,171,177].У 33,4% больных при установлении диагноза имела место стадия циррозапечени. По данным литературы, частота цирроза печени у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом также высока и колеблется от 25 до 40%.СКГ может быть следствием длительного течения HCV-инфекции и выраженногофиброза печени.
Однако в ряде работ показано, что у больных со СКГнаблюдаютсяболеебыстрыетемпыформированияфиброза,аСКГрассматривается в качестве фактора прогрессирования поражения печени[30,113,170].Клиническаякартинау72больныхHCV-криоглобулинемическимваскулитом характеризовалась широким спектром проявлений. Наиболее частымиклинико-лабораторными проявлениями были поражение кожи (91,6%, в том числес язвенно-некротическими изменениями у 13,8% больных), суставов (48,6 %),почек (61,1%), периферической нервной системы (44,5%), повышение активностиРФ (83,3%), гипокомплементемия (88,8%). Реже наблюдались лихорадочныйсиндром (34,7%), поражение мышц (16,7%), синдром Рейно (9,7%), легочныйваскулит (5,5%), поражение ЖКТ (6,9%) повышение IgM (33,3%), выявлениеантинуклеарных антител и антител к ДНК (10,1% и 20,4% соответственно).Представленный спектр и частота проявлений HCV-криоглобулинемическоговаскулита у изученных нами больных отражает почти полностью спектрпроявлений, описанных к настоящему времени в литературе [37,158,161,171,177].121Следует отметить лишь более высокую частоту поражения почек (61,1%против 30-38% в литературе), что может быть обусловлено профилем клиники им.Е.М.
Тареева. Кроме того, в наших наблюдениях отсутствовали редкоописываемые в литературе поражение коронарных сосудов и центральнойнервной системы.Тяжесть отдельных проявлений и течения HCV-криоглобулинемическоговаскулита значительно варьировала - от наличия нераспространенной сосудистойпурпуры до генерализованного васкулита с развитием угрожающих жизнисостояний. Для объективной оценки степени активности васкулита в нашейработе использовался Бермингемский индекс активности васкулитов (BVAS),применяющийся в зарубежных исследованиях [117,127,141 ].
По нашим данным,уровень BVAS до лечения колебался от 2 до 36, составив в среднем 11,9 баллов,что согласуется с данными других авторов, в которых этот показатель у больныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом составил в среднем 8- 11 баллов[79,171]. Тяжелая форма васкулита (BVAS ≥ 15 баллов) наблюдалась у 30,6%изученныхнамибольных.Тяжестьтечениязаболеванияопределяласьсочетанным поражением нескольких органов и систем организма, наличиемтяжелого гломерулонефрита с нефротическим синдромом, нарушением функциипочек, а также присоединением поражения легких и ЖКТ.У 19 из 72 (26,3%) больных клинические проявления васкулита сочетались сналичием ряда аутоиммунныхтромбоцитопения,синдромов (синдром Шегрена, иммуннаяфиброзирующийальвеолит,аутоиммунныйтиреоидит,аутоиммунная гемолитическая анемия), а у 7 (9,7%) больных - с развитием ВНХЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
