Диссертация (1141186)
Текст из файла
Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВАна правах рукописиЧЕРНОВАОльга АлексеевнаФакторы, влияющие на эффективность лечения внепеченочных поражений,ассоциированных с HCV – криоглобулинемией.14.01.04 - Внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель: доктор медицинских наук Т.М. ИгнатоваМосква 20142ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….3ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………...71.1 Смешанная криоглобулинемия и криоглобулинемическийваскулит………………………………………………………………… 71.2 Клинические проявления, течение и прогноз HCVкриоглобулинемического васкулита…………………………………..121.3 Современные возможности лечения HCV-ассоциированныхкриоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфомы………201.4 Факторы, определяющие эффективность лечения и прогноззаболевания, как основа выбора современной терапевтическойтактики……………………………………………………………………35ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……. …..412.1 Материал исследования……………………………………………412.2 Методы исследования…………………………………………….. 43ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.......473.1 Характеристика больных HCV-криоглобулинемическимваскулитом………………………………………………………………. 473.2 Оценка клинического и иммунологического ответа на лечение убольных HCV-криоглобулинемическим васкулитом; факторы,определяющие достижение ответа на терапию……………………….623.3 Влияние иммуносупрессивной и противовирусной терапии натечение и прогноз HCV-криоглобулинемического васкулита………...933.4 Оценка возможной роли латентной HCV и HBV-инфекции вВ-лимфоцитах и активности В-лимфоцитарного активатора вкачестве факторов, влияющих на эффективность лечения…………...1073ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ…………………………..115ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………..134Выводы………………………………………………………………….134Практические рекомендации…………………………………………..135СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………137СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..1384ВВЕДЕНИЕСогласно современным представлениям, вирусу гепатита С (HCV)принадлежит не только роль основного этиологического фактора хроническихвирусных заболеваний печени, но и особая роль в развитии внепеченочныхпоражений [12, 30, 58, 93, 177, 194].Установлено, что НСV является основным этиологическим факторомсмешаннойкриоглобулинемиикриоглобулинемического(СКГ),васкулита,особенноразвивающегосяIIу~типа,5%ибольныххроническим гепатитом С (ХГС) [44, 58, 87, 93].
HCV является одним изэтиологических факторов В-клеточной неходжкинской лимфомы (В-НХЛ),которая также часто ассоциирована с наличием СКГ [39, 93, 118, 195].HCV-криоглобулинемический васкулит и В-НХЛ могут выходить напервый план в клинической картине заболевания, определять прогноз еще доразвития цирроза печени и его осложнений, а также создавать трудностидиагностики и лечения ХГС, что делает эту клиническую проблему значимой нетолько для гепатологии, но и для внутренней медицины в целом [58, 95, 159, 194].Установление роли HCV в развитии СКГ значительно изменило подходы клечению HCV-криоглобулинемического васкулита и HCV-ассоциированных ВНХЛ [59, 72, 190]. Однако, несмотря на наблюдающееся в последние годызначительное повышение эффективности противовирусной терапии (ПВТ) приХГС в целом, больные HCV-криоглобулинемическим васкулитом представляютодну из наиболее трудных для лечения категорий больных.
Установлено, чтоэрадикациявирусаврезультатеПВТприводиткремиссииHCV-криоглобулинемического синдрома [105,134,158]. В то же время, у части больныхПВТ может вызвать обострение внепеченочных поражений, может иметьпротивопоказания к применению либо требовать сочетания с патогенетическойтерапией [14, 59, 71]. Примерно у половины больных ПВТ оказываетсянеэффективной. Кроме того, не у всех больных достижение авиремии приводит кполной ремиссии внепеченочных поражений [119, 71].
Недостаточно изучены5факторы,определяющиеэффективностьлеченияипрогнозHCV-криоглобулинемического васкулита, что необходимо для выбора рациональной иперсонифицированнойтерапии.Неуточненыпричинырецидивовкриоглобулинемического васкулита, развивающиеся у части больных послеуспешной ПВТ. В России клинические аспекты HCV-криоглобулинемическоговаскулита изучены недостататочно. Работы, посвященные проблеме лечениябольных ХГС с HCV-криоглобулинемическим синдромом, ограничены описаниемнескольких наблюдений [11, 15, 17, 27, 28].Цель исследованияОпределить факторы, влияющие на эффективность лечения внепеченочныхпоражений, ассоциированных с HCV-криоглобулинемией, с целью разработкиперсонифицированного подхода к тактике ведения больных.Задачи исследования1.Изучитьчастотуиспектрклиническихпроявленийкриоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфомы у больных ХГС.2.ПровестисравнительнуюхарактеристикутеченияHCV-криоглобулинемического васкулита у больных, получавших противовирусную ипатогенетическую терапию3.
Оценить влияние клинических факторов, факторов HCV-инфекции, атакже варианта применяемой терапии на частоту достижения ремиссии HCVкриоглобулинемического васкулита.4. Установить факторы, влияющие на длительность ремиссии и прогноз убольных HCV-криоглобулинемическим васкулитом.6Научная новизнаВпервые в России проведено изучение большой группы больных HCVассоциированным криоглобулинемическим васкулитом с оценкой вариантовклинического течения и исходов заболевания. Впервые изученовлияниепротивовирусной и патогенетической терапии на течение внепеченочныхпоражений, ассоциированных с HCV-криоглобулинемией. Впервые проведенаоценка факторов вируса и болезни, а также вариантов применяемой терапии наэффективность терапии и прогноз заболевания.Впервые в России с применением ультрачувствительной ПЦР изученавозможность латентной инфекции HCV в мононуклеарных клетках крови вкачестве причины рецидивов HCV-криоглобулинемического синдрома послеисчезновения HCV-виремии.Практическая значимостьВ результате проведенного исследования выявлены особенности основныхклиническихпроявленийHCV-ассоциированноговаскулита.
Установлены факторы, определяющиекриоглобулинемическоговероятность достиженияремиссии и улучшение прогноза заболевания. Доказана возможность достижениястойкой ремиссии криоглобулинемического васкулита после проведения ПВТ сдостижением устойчивого вирусологического ответа.Полученные результаты имеют значение для наиболее ранней диагностики,оценки прогноза, а так же разработки персонифицированного подхода к лечениюданной категории больных.7Положения, выносимые на защитуХроническая HCV-инфекция характеризуется высокой частотой1.смешаннойкриоглобулинемии(утретибольных)иHCV-криоглобулинемического васкулита (у 5% больных), который можетсочетаться с наличием В-клеточной лимфомы, ряда аутоимммунныхсиндромов и заболеваний.
Значительная вариабельность проявлений HCVкриоглобулинемического синдрома и тяжести его течения обусловливаетнеобходимость персонифицированного подхода к тактике лечения.2.Факторами, негативно влияющими на вероятность достиженияремиссии HCV-криоглобулинемического васкулита и прогноз, являются:тяжесть васкулита (индекс активности >15 баллов), которая определяетсяналичиемпоражения почек (с развитием нефротического синдрома,снижения СКФ ≤ 70 мл/мин), полиневропатии, язвенно-некротическогопоражения кожи, а также генерализованного васкулита; наличие циррозапечени; применение ГКС и других иммуносупрессантов. Положительновлияют на течение и прогноз заболевания применение ПВТ и достижениеУВО.3.ТолькоустранениеHCV-инфекцииможетпривестикдлительной ремиссии, что обусловливает необходимость применения ПВТувсехбольныхHCV-криоглобулинемическимваскулитом.Отрицательными предикторами достижения УВО являются наличие стадиициррозапечени,Изолированное1-ыйгенотиппроведениеHCV,современноймонотерапияИФН-альфа.ИФН-альфа-содержащейкомбинированной ПВТ возможно только у больных, имеющих нетяжелыеформы васкулита (индекс активности ≤15 баллов) без сопутствующихаутоиммунных синдромов, так как активность васкулита – основной факторриска развития обострения при проведении ПВТ.
Наиболее резистентны к8ПВТпоражениепочек,полиневропатияиязвенно-некротическоепоражение кожи.4.Больные тяжелым HCV-криоглобулинемическим васкулитом(индекс активности>15 баллов) нуждаются в патогенетической терапии.Ритуксимабимеетпреимуществапередтерапиейтрадиционнымииммуносупрессантами в отношении частоты достижения ремиссии ииммунологического ответа. Терапия ГКС (в сочетании с циклофосфаном,плазмаферезами)показанаприугрожающихжизнисостояниях(генерализованный васкулит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит) ввиде коротких курсов и может сочетаться с применением ритуксимаба.Длительное применение ГКС нецелесообразно в связи с высоким рискомосложнений и ухудшением прогноза.
После снижения активности васкулитав результате патогенетической терапии показано проведение ПВТ.5.УчастибольныхпоследостиженияУВОотсутствуетустойчивый иммунологический ответ, могут наблюдаться рецидивываскулита и/или развитие лимфомы. Не установлено наличия латентнойHCV-инфекции в лимфоцитахуровнейактиваторапосле достижения УВО и измененийB-лимфоцитов(BAFF)убольныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом, что не позволяет рассматриватьлатентную инфекцию и уровень BAFF в качестве факторов, определяющихриск развития рецидива заболевания.9ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Смешанная криоглобулинемия и криоглобулинемический васкулит1.1.1 Понятие смешанной криоглобулинемии и история изученияКриоглобулинемия и обусловленные ею клинические проявления изучаютсяуже несколько десятилетий. Феномен криопреципитации in vitro, описанный в1929 г, был объяснен в 1933г.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
