Диссертация (1141186), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Диагнозкриоглобулинемического васкулита устанавливается при наличии всех15больших критериев или при наличии СКГ(±низкий С4) и 2 малыхклинических и 2 малых лабораторных/ морфологического критериев [89].Несмотря на то, что эта система критериев использовалась в рядеисследованийпоследнихлет[37,158,161,171,177],онанебылавалидизирована и имела ограничения в применении [73].В 2011 году 17 экспертами из 12 клинических центров пятиЕвропейских стран была предложена новая система критериев диагнозакриоглобулинемического васкулита, которая была основа на изучениибольшой многоцентровой когорты больных и при валидизации показалавысокую чувствительность и специфичность [78].Спектрпроявленийкриоглобулинемическоговаскулита, по даннымлитературы, характеризуется значительной вариабельностью.
Клиническиепроявления развиваются чаще и протекают более тяжело при СКГ II типа, атакже коррелируют с уровнем криокрита [26, 30,158,167, 183]. В раннихработах больные HCV-криоглобулинемическим васкулитом анализировалисьсовместно с больными «эссенциальным» криоглобулинемическим васкулитом[42, 90, 139, 183]. Во многих работах учитывались все клинические манифестацииу больных со СКГ, включая проявления, которые не относятся к признакамкриоглобулинемического васкулита.
В большинстве работ не применяласьсистема критериев диагностики криоглобулинемического васкулита [42, 139,183].Всеэтозатрудняетпроведениесравнительнойхарактеристикиисследований.В более ранних исследованиях, проведенных в нашей клинике, также неприменялись критерии диагностики криоглобулинемического васкулита. Так, у 42из 110 (38,2%) больных со СКГ наблюдались те или иные клиническиепроявления (включая цитопению, В-НХЛ). По-видимому, у большей части этихбольных клинические проявления заболевания могли соответствовать критериямкриоглобулинемического васкулита [30].16Лишь в небольшом числе исследований последних лет спектр ичастотаклиническихпроявленийизучаласьсредибольныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом, диагностированном на основаниикритериевСFerriисоавт.Количество2002г.больныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом в работах, проведенных в основном вклинических центрах Италии и Франции, варьировало от 24 до 151 [158,161, 171, 177].
В России проведено только одно исследование, изучавшееклинические проявления у 21 больногоHCV-криоглобулинемическимваскулитом [37] (таблица 1.1).Таблица 1.1 - Спектр и частота клинических проявлений HCVкриоглобулинемического васкулитаКлиническиепроявленияПол, ж/мВозрастПурпураЯзвы голенейАртралгии/артритыПолиневропатияПоражение почекМиалгииСиндром РейноПоражение ЖКТПоражение легкихПоражение ЦНСПоражение сердцаSaadoun D.
etal.,2006 [158]n=7237/355951 (74%)40 (41%)44 (61%)22 (30%)8 (11%)3(4%)6 (8%)Saadoun2010 [161]n=9355/385962 (66,6%)Terrier,2011[177]n=15182/6960104(69%)3667311576 (50%)111(74%)50 (33%)23 (15%)(38,7%)(72,0%)(33,3%)(16,1%)Sneller,2012 [171]n=245323 (95,8%)6 (25,0%)13 (54,1%)12 (50,0%)8 (33,3%)ПальшинаС.Г.2012 [37]n=2118/35016 (84,2%)3 (14,3%)17 (81%)10 (47,6%)8 (38,1%)3 (14,3%)8 (8,6%)12 (8%)4 (19,0%)14(9%)6(4%)Установлено, что заболевание чаще наблюдается у лиц женского полав возрасте 50 – 60 лет.Среди клинических проявлений наиболее часто наблюдается поражениекожи (66-95%) с развитием характерной пальпируемой сосудистой пурпуры,котораявначалезаболеваниявозникаетнанижнихконечностяхираспространяется в область живота [37, 158, 161,171,177]. Реже поражаютсяверхние конечности и кожа груди.
Также возможно развитие сетчатого ливедо,17синдрома Рейно, крапивницы, язвенно-некротического ангиита. Поражение кожинаблюдается, как правило, в составе триады Мельтцера (сосудистая пурпура,слабость, артралгии). При биопсии кожи выявляют признаки неспецифическоголейкоцитокластического васкулита, и, в ряде случаев, фибриноидный некрозстенки артериолы и эндоваскулярные тромбы [4, 10, 26, 38, 93, 194].Вовлечениесуставоввстречаетсяу38–81%больныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом [37, 158, 161,171,177]. Наиболее частонаблюдаются артралгии, реже - неэрозивный моно-олигоартрит с вовлечениемсредних и крупных суставов, как правило, интермиттирующего течения.
ПриHCV-инфекции описывается такжесимметричный полиартрит, клиническиподобный ревматоидному артриту, но имеющий более мягкое течение.Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется в 50 – 80% случаев и некоррелирует с наличием полиартрита. При проведении дифференциальногодиагноза ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках HCV-инфекциииспользуется исследование антител к циклическому цитруллинироованномупептиду [58, 82, 114, 145].К частым симптомам HCV-криоглобулинемического васкулита относится поражение нервной системы – у 47-74% больных. Применениеэлектронейромиографиизначительноповышаетчастотувыявленияпоражения периферических нервов, позволяя диагностировать его надоклиническойстадии.Наиболеечастоотмечаютсяклиническиепроявления острой или подострой симметричной периферической полиневропатии (сенсорной, сенсорно-моторной), проявляющейся парестезиями,онемением,конечностей.зудомРежеидвигательныминаблюдаетсянарушениямипоражениеввидечащенижнихмножественногомононеврита.
Как правило, боль и расстройства чувствительности предшествуют(часто на месяцы или годы) двигательным нарушениям [9, 26, 93, 122, 135, 138,172].18Механизм невропатии связывают с развитием васкулита мелких сосудовнервов с мононуклеарной клеточной инфильтрацией в периваскулярной зоне, чтоведет к нарушению микроциркуляции, дегенерации аксонов, демиелинизацииволокон [135, 178].Центральная нервная система (ЦНС) поражается редко. Возможновозникновение транзиторных ишемических атак, инсультов, энцефалопатии [138,154, 177].Почки вовлекаются в патологический процесс в 30 – 38 % случаевHCV-криоглобулинемического васкулита [37, 158, 161,171,177].
По даннымклиники им. Е.М.Тареева, частота поражения почек среди больных со СКГсоставляет от 17% - 28% [20, 29, 31].Криоглобулинемическиймезангиокапиллярныйгломерулонефрит(МКГН) является основной морфологической формой поражения почек.МорфологическимиособенностямикриоглобулинемическогоМКГНявляются внутрикапиллярные тромбы, состоящие из преципитатов КГ;гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами,главнымобразом,моноцитами;выраженноеутолщениеиудвоениебазальной мембраны клубочков почек; васкулит артерий мелкого и среднегокалибрасучасткамифибриноидногонекрозаимоноцитарнойинфильтрации стенки [7, 19, 69, 85].Клинически криоглобулинемический МКГН примерно в половинеслучаев проявляется умеренной протеинурией и/или микрогематурией спризнаками нарушения функции почек или без таковых. Возможно развитиенефротического и/или остронефритического синдромов.
У 5 - 9% больныхможет осложняться олигурической острой почечной недостаточностью илипротекать по типу быстропрогрессирующего нефрита. Особенностью всехформ поражения почек в рамках HCV-криоглобулинемического васкулитаявляется гематурия, раннее развитие тяжелой артериальной гипертонии,нередко трудно контролируемой с тяжелыми изменениями на глазном дне и19сердечно-сосудистыми осложнениями [6, 7, 19, 20, 69, 183]. Тяжестькриоглобулинемического МКГН коррелирует с уровнем криокрита [6, 19,20, 25, 31, 175]. Информативным критерием активности поражения почекможет служить уровень экскреции интерлейкина-6 с мочой [22].У небольшой части больных наблюдается развитие генерализованноговаскулита c вовлечением сосудов кожи, мышц, периферических нервов, атакжепочек,легких,желудочно-кишечноготракта(ЖКТ),сердца,головного мозга.
Легочный васкулит, васкулит коронарных сосудов,сосудовЖКТ,головногомозгаотносятсякредкимпроявлениямзаболевания, которые наряду с поражением почек могут вызывать опасныедля жизни осложнения и определять прогноз [30, 58, 90, 101, 154, 158, 177].В связи со значительной вариабельностью клинических проявленийдляобъективнойоценкикриоглобулинемическогостепениваскулита,активностиимеющейитяжестирешающееHCV-значениевопределении прогноза заболевания, в работах последних лет используетсяиндекс активности васкулитов – BVAS (Birmingham vasculitis activity score) [79,117, 171]1.2.2 Частота и клинические особенности В-клеточной неходжкинскойлимфомы у больных с HCV-криоглобулинемиейВ последние два десятилетия в большом числе исследований установленаассоциациямеждуHCV-инфекциейинекоторымизлокачественнымигематологическими заболеваниями, главным образом, с В-НХЛ [39, 40, 68, 75, 81,99, 100, 144].
Риск развития В-НХЛ у больных ХГС примерно в 2,5 раза выше,чем в популяции, однако он значительно варьирует в различных географическихрегионах и этнических группах [75, 128]. В-НХЛ – второе по частоте (послегепатоцеллюлярной карциномы) опухолевое заболевание у больных ХГС.Описаны наблюдения одновременного наличия у пациента гепатоцеллюлярнойкарциномы и В-НХЛ [41].20В-НХЛ может развиваться у больных ХГС как в отсутствие, так и приналичии СКГ. Однако у пациентов со СКГ частота В-НХЛ выше [142, 159].Особенно это касается больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом, укоторых риск развития В-НХЛ в 35 раз выше, чем в популяции [140], ачастота выявления В-НХЛ составляет 10-14% [93, 158, 161, 177].У больных ХГС с высокой частотой выявляется моноклональнаягаммапатия, наиболее часто IgMκ [30, 46].
При исследовании костногомозга таких больных обнаруживаются плотные нодулярные В-клеточныелимфопролифераты, которые у большинства из них оцениваются как неимеющиезлокачественныхопухолевыхчерт(лимфопролиферативнаяболезнь неопределенного значения). У части таких больных при длительномнаблюдениипрослеживаетсяразвитиезлокачественнойлимфопролиферации [128]. Развитию В-НХЛ у больных ХГС со СКГ, какправило, предшествует длительное течение HCV-инфекции, а такженаличие клинических проявлений криоглобулинемического васкулита [90,111, 129].Показано, что HCV-ассоциированные В-НХЛ имеют морфологическиеи клинические особенности.
Наиболее доказана ассоциация HCV-инфекциис развитием лимфомы маргинальной зоны (особенно селезеночной лимфомымаргинальной зоны), лимфоплазмацитомы и диффузной крупноклеточнаялимфомы [75, 147, 186]. При HCV-ассоциированных В-НХЛ отмечается болеечастое поражение селезенки, печени, костного мозга, слюнных желез. Принодальной форме лимфомы более часто поражаются узлы, расположенные нижедиафрагмы [35, 36, 93, 159,184]. В большинстве исследований отмечаетсяпреобладание индолентных форм опухолей, то есть В-НХЛ низкой степенизлокачественности, хотя высокий риск развития диффузной крупноклеточнойлимфомы установлен в некоторых работах [75, 146].211.2.3 Течение и прогноз HCV-криоглобулинемического васкулита безлеченияВариантыклиническоговаскулита чрезвычайнотеченияHCV-криоглобулинемическогоразнообразны – от клинически латентных добыстропрогрессирующих и фатальных.
В большом количестве исследованийустановлено, что развитию первых клинических признаков васкулита, какправило, предшествует длительное течение(от 15 до 27лет) HCV-инфекции [30, 58, 90, 158, 167].В дебюте заболевания чаще всего наблюдается изолированныйкожный синдром в виде рецидивирующей сосудистой пурпуры, или всочетании с артралгиями и слабостью в составе классической триадыМельцера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
