Диссертация (1141186), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В России работы, посвященные проблеме лечения больных ХГС с HCVкриоглобулинемическимнаблюдений.синдромом,ограниченыописаниемотдельных43ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Материал исследованияНа материале 1352 больных, у которых при госпитализации в клиникунефрологии, внутренних и профессиональных болезней им.
И.М. ТарееваУниверситетской клинической больницы №3 (УКБ№3) в период с января 1995 подекабрь 2013 гг устанавливался диагноз ХГС (наличие anti HCV и HCVRNA всыворотке крови), проанализирована частота смешанной криоглобулинемии,HCV-криоглобулинемическоговаскулитаиВ-клеточнойнеходжкинскойлимфомы (В-НХЛ).Основную группу исследования составили 72 больных ХГС, у которыхдиагноз HCV-криоглобулинемического васкулита был установлен в соответствиис диагностическими критериями этого заболевания [78, 89]. У всех больных этойгруппы исключались другие этиологические факторы поражения печени, ВИЧинфекция. В этой группе изучались клиническая картина и течение HCVкриоглобулинемическоговаскулита,которыеоценивалисьнаоснованииретроспективного анализа историй болезни и проспективного наблюдения.Длительность наблюдения больных в клинике составила от 3 месяцев до 20 лет, всреднем 2,8±3,6 лет.60 из 72 больных получали патогенетическую (иммуносупрессивную) и/илипротивовирусную терапию (ПВТ).
В этой группе проводилась оценка влияниятерапии на течение HCV-криоглобулинемического васкулита и факторы,определяющиепрогнозлечения.41больнойполучалпатогенетическую(иммуносупрессанты и/или терапию моноклональными антителами к CD20лимфоцитам - ритуксимабом).
У 6 из этих больных патогенетическое лечениесочеталась с ПВТ. У 19 больных проводилась изолированная ПВТ.Лечениетрадиционнымииммуносупрессантамипроводилосьв31наблюдении: глюкокортикостероидами (ГКС) у 29, циклофосфамидом (какправило, в сочетании с ГКС)у 16 больных. Иммуносупрессивная терапия44сочеталась с плазмаферезамиу 18 больных. Преднизолон (ПЗ) назначался вначальной дозе 1 мг/кг в сутки, с последующим снижением по схеме доподдерживающей дозы или отмены препарата. У 23 больных проводилась пульстерапия ПЗ по 500 - 1000 мг/сутки в течение 3-х дней. Циклофосфамид назначалсячаще всего в виде пульс-терапии, совместно с ПЗ в дозе 400-800 мг/сутки.Длительность иммуносупрессивной терапии составляла от 3-х месяцев до 15 лет(в среднем 18±9 месяцев).ПВТ проводилась в 25 наблюдениях. В качестве противовирусного леченияу 18 больных была использована комбинированная терапия пегилированнымипрепаратами интерферона-альфа (ИФН-α2а 180 мг/ нед или ИФН-α2b 1.5мг/кг/нед) и рибавирином, 7 человек получали монотерапию короткоживущимИФН-α.
Длительность ПВТ составила от 24 до 96 недель, в среднем 48 недель.Терапия моноклональными антителами к CD20 лимфоцитов (ритуксимаб)проведена у 15 больных (у 6-ти из которых эта терапия сочеталась с ПВТ).Ритуксимаб применялся у большинства больных в дозе 375 мг/кг, один раз внеделю в течение месяца (у одной пациентки доза была снижена до 250 мг одинраз в неделю в течение месяца в связи с возрастом более 70 лет). При сочетании сПВТ ритуксимаб использовался за 1-3 месяца до ее начала.Для установления значения уровня активатора В-лимфоцитов (В-cellactivating factor- BAFF) как возможного фактора, определяющего прогнозлечения HCV-криоглобулинемического васкулита, уровень BAFF изучен у 23 из72 больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом. Контрольную группусоставили 22 больных ХГС без криоглобулинемического васкулита и 10 больныхбез HCV-инфекции и заболевания печени.ДляизученияопределяющеголатентнойэффективностьHCV-инфекциилечениякаквозможного фактора,HCV-криоглобулинемическоговаскулита, была исследована отдельная группа пациентов – 112 больных ХГС,достигших в результате ПВТ устойчивого вирусологического ответа.452.2 Методы исследованияДиагноз ХГС и HCV-криоглобулинемического васкулита у 72 больныхустанавливался на основании изучения анамнеза,клинико-лабораторного иинструментального обследования, а также морфологических данных.Проводилось полное клинико-лабораторное обследование, в том числеизмерение ИМТ, АД, диуреза, клинический анализ крови, мочи, анализы мочи поНечипоренко, биохимические исследования крови в динамике, электрофорезбелков сыворотки, коагулограмма.
Состояние функции почек оценивали повеличине клиренса эндогенного креатинина пробой Реберга в модификацииЕ.М. Тареева.У всех больных определяли содержание КГ осадочным методом, уровнисывороточныхиммуноглобулинов,общейгемолитическойактивностикомплемента (определение титра комплемента по 50% гемолизу в реакциигемагглютинации),активностиревматоидногофактора(РФ),СРБ,антинуклеарных антител, альфафетопротеина, а также поверхностного антигенавируса гепатита В (HBsAg), анти-ВИЧ и анти-HCV методом иммуноферментногоанализа (ИФА).У 55 больных (23 больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом и 32больных контрольной группы) проводилось количественное определение BAFFметодом ИФА с применением коммерческого набора реагентов «BenderMedsystems», Австрия.У всех больных выполнялась ЭКГ, рентгенологическое исследованиеорганов грудной полости, осмотр окулистом, УЗИ органов брюшной полости,почек,эзофагогастродуоденоскопия,принеобходимостиэхокардиография,компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием.
Дляопределения степени поражения периферической нервной системы все больныебыли осмотрены невропатологом, 20 больнымэлектронейромиография (ЭМГ).проведена стимуляционная46Инструментальныесоответствующихилабораторныеотделенияхклиникиобследованиянефрологии,выполненывнутреннихвипрофессиональных болезней им. Е.М.
Тареева, клинике неврологии им.А.Я.Кожевникова УКБ№3, межклинических лабораториях ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова. Мы признательны всем сотрудникам этихподразделений за оказанную помощь в работе.У 17 больных выполнялось морфологическое исследование ткани печени,полученной путем чрескожной биопсии. Наряду со светооптическим изучениемпроводили полуколичественную оценку активности (индекс гистологическойактивности – ИГА) и степени фиброза (гистологический индекс склероза – ГИС)по Knodell et al. У 6 больных выполнили морфологическое исследование тканипочек, у 3 - кожно-мышечного лоскута.
Морфологические исследованияпроводилось на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО Первый МГМУим. И.М. Сеченова (доцент Некрасова Т.П., проф. Варшавский В.А.). У 20 (27,8%)больных оценка стадии фиброза печени проводилась методом ультразвуковойэластометрии на аппарате FibroScan.Выявление РНК HCV в плазме крови всех пациентов проводили методомПЦРсиспользованиемнаборареагентов«АмплиСенс®HCV-EPh»(аналитическая чувствительность 500 МЕ/мл). У 60 из 72 больных определялисьвирусная нагрузка с использованием «АмплиСенс® HCV Монитор-FRT» игенотип HCV с помощью набора реагентов «АмплиСенс® HCV Генотип-EPh»(ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ).В группе 112 больных ХГС, достигших в результате ПВТ устойчивоговирусологического ответа,выявление РНК HCV и ДНК HBVпроводили вплазме крови и периферических мононуклеарных клетках (ПМНК) методом ПЦРс использованием автоматической станции для экстракции нуклеиновых кислотNucliSENSeasy«АмплиСенс®MAGTMHCV-FRT»(bioMérieux,иФранция)«АмплиСенс®инаборовHBV-FRT».реагентовАналитическаячувствительность данного исследования составила 10 МЕ/мл (РНК HCV) и 547ME/мл(ДНКHBV).ИсследованиепроводилосьвФБУНЦНИИЭРоспотребнадзора МЗ РФ.У 28 больных выполнено иммунохимическое исследование белковсыворотки крови и мочи (электрофорез белков в геле агарозы с денситометриейэлектрофореграмм, иммунофиксацией моноспецифическими антисыворотками ктяжелым и легким цепям) для выявления моноклональных белков сыворотки имочи.
Исследование проводилось в лаборатории гуморального иммунитета ФГБУГНЦ Министерства здравоохранения РФ (зав. лаб.- к.м.н. Варламова Е.Ю).Для диагностики В-НХЛ проводилось гистологическое исследованиетрепанобиоптатов костного мозга, биоптатов лимфоузлов, а также тканиселезенкиипечени(полученныхинтраоперационно)исследованиемздравоохраненияКлинико-морфологическая/иммуноморфологическаяхарактеристиканеходжкинскойлимфомыГНЦпоследующимиммуногистохимическимРФ).(ФГБУсустанавливаласьМинистерстванаоснованииклассификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани (ВОЗ, 2008 г)[173].Для объективной оценки активности васкулита до лечения, а также впроцессе и после лечения определялся индекс активности васкулитов – BVAS(Birmingham vasculitis activity score) [127,141], в котором учитываются признаки,обусловленные только васкулитом, присутствующие на момент осмотра, а такжепоявившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до настоящегообследования больного.Для оценки эффективности терапии использовались понятия клинического,вирусологического и иммунологического ответов на лечение Клинический ответоценивался через 6 месяцев после начала патогенетической терапии или через 6месяцев после окончания ПВТ.
Полный клинический ответ (или ремиссиязаболевания) констатировался при снижении BVAS до 0. Частичный клиническийответ констатировался при снижении индекса активности на 50% по сравнению сисходным значением.48Рецидив у больных с полным клиническим ответом регистрировался привозобновлении симптомов и увеличении BVAS более 0; у больных с частичнымответом - при нарастании симптоматики, появлении новых проявлений,повышении BVAS на 50%.Длительность безрецидивного течения болезни оценивалась с моментанаступления полного или частичного клинического ответа до возобновления(BVAS более 0) или ухудшения (увеличение BVAS на 50%) симптоматики.Вирусологический ответ (или достижение авиремии) оценивался на 4-ой,12-ой неделях лечения, в конце лечения и через 6 месяцев после лечения.Сохранение авиремии в течение 6 месяцев после окончания расценивалось какустойчивый вирусологический ответ (УВО).Иммунологический ответ оценивался через 6 месяцев после окончания ПВТили через 6 месяцев после начала иммуносупрессивной терапии.
При этом заполный иммунологический ответ принималась нормализация иммунологическихпоказателей (РФ, комплемент), включая элиминацию криоглобулинов, зачастичный – снижение иммунологической активности васкулита (уменьшениезначений РФ, повышение гемолитической активности комплемента).При статистической обработке результатов исследования рассчитывалосьсреднее значение (М) и стандартное отклонение исследуемых показателей вгруппах. Для сравнения групп использовались таблицы сопряженности (срасчетом хи-квадрата и точного критерия Фишера), t-критерий, а так женепараметрические методы (критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона). Сцелью выявления факторов, имеющих независимое значение, был примененмногофакторный логистический регрессионный анализ. Для оценки общей ибезрецидивной выживаемости и влияющих на нее факторов,использоваласьрегрессионная модель Кокса, а так же кривые Каплан-Майера.Статистически достоверные различия констатировали при р< 0,05.Для статистической обработки результатов использовали пакет программSPSS, USA.49ГЛАВА 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
