Диссертация (1141186), страница 11
Текст из файла (страница 11)
У 3 больных зарегистрирована 1 стадия, учетверых – 3 - 4 стадии лимфомы.Основнымиорганами,вовлеченнымивпатологическуюлимфопролиферацию были селезенка (у 5 больных), костный мозг (у 4 больных).У 4 больных отмечалось поражение лимфоузлов.Клинико-лабораторная картина не отличалась значимо у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом с В-НХЛ и больных без лимфомы. Онаопределялась, главным образом, наличием васкулита (у 6 больных BVAS≤ 15баллов, у 1>15баллов). У 4 больных обращала на себя внимание множественнаялимфаденопатия, еще в 5 случаях – спленомегалия, не соответствующая степенивыраженности портальной гипертензии (у 2 больных циррозом печени и у 3 - вотсутствие признаков цирроза печени), что позволило заподозрить В-лимфому ипровести целенаправленное обследование.Следует отметить, что еще у 6 больных ряд клинических признаков, такихкак большие размеры и неоднородность структуры селезенки в отсутствиепризнаковциррозапечени,наличиелимфаденопатии(какправило,внутрибрюшной), гипогаммаглобулинемия, изменения состава крови (анемия,тромбоцитоз)позволялипредположитьразвитиезлокачественнойлимфопролиферации, однако диагноз не подтверждался при исследованиикостного мозга, а гистологическое исследование лимфоидной ткани за периоднаблюдения в клинике не проводилось.62Другие аутоиммунные синдромы и заболевания.Помимо проявлений васкулита и В-лимфомы, у 19 из 72 (26,3%) больныхнаблюдались и другие внепеченочные проявления.
Наиболее частым был синдромШегрена – у 10 (13,8%) больных. Он проявлялся поражением слюнных(ксеростомия) и слезных желез (ксерофтальмия). У 4 (5,5%) больных отмечалосьразвитие фиброзирующего альвеолита, у 5 (6,9%) – иммунной тромбоцитопении,у 1 (1,3%) –аутоиммунной гемолитической анемии, у 3 (4,1%) – аутоиммунноготиреоидита.Изменения иммунологических показателей.У больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом выявлен целый рядотклонений иммунологических показателей (таблица 8).Таблица 8 - Иммунологические показатели крови у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом представлены (n=72)Показательn=72Активность РФ, МЕ/мл1368±2844Повышение РФ >20 МЕ/мл, абс (%)60 (83,3)Повышение СРБ >0,8 мг/дл, абс (%)20 (27,7)Повышение IgM>200 мг/дл, абс (%)24(33,3)Повышение IgG>2000 мг/дл, абс (%)7 (9,7)Снижение комплемента (CH50), абс (%)64 (88,8)Ат к ДНК*, абс (%)9 (20,4)АНФ**, абс (%)6 (10,1)*исследование проведено у 44 больных**исследование проведено у 59 больныхНаиболеезначимымиичастымиревматоидного фактора (РФ) и снижениекомплемента (СН50).былиповышениеактивностиобщей гемолитической активностиВыраженная иммунологическая активность васкулита сповышением уровня РФ более 2-х норм отмечалась у 60 (83,3%) больных.63Средний уровень РФ составил 1368 МЕ/мл, с колебаниями от 0 до 12288 МЕ/мл.Снижение гемолитической активности комплемента наблюдалось у 64 (88,8%)пациентов, при этом до нулевых значений – у 50 (69,5%).Ат к ДНК и антинуклеарный фактор выявлялись у 20,4 и 10,1% больныхсоответственно.Таким образом, среди 1352 больных ХГС частота выявления СКГсоставила 33,5%, частота HCV-криоглобулинемического васкулита и В-НХЛ 5,3% и 1,1% соответственно.Среди 72 больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом преобладаютженщины (68,1%).
Средний возраст дебюта заболевания составил 46,6± 11,5 лет.Отмечено длительное течение HCV-инфекции до развития васкулита и доустановления диагноза - в среднем 16,1±8,8 лет и 19,3± 8,6 соответственно. У33,4% больных при установлении диагноза имеет место стадия цирроза печени.Клиническая картина криоглобулинемического васкулита характеризуетсявариабельностью проявлений и степени их тяжести.Наиболее частымипроявлениями были поражение кожи (91,6%), суставов (48,6 %), почек (61,1%),периферической нервной системы (44,5%), лихорадочный синдром (34,7%),повышение активности РФ (83,3%), гипокомплементемия (88,8%). КолебанияBVAS составили от 2 до 36 (в среднем 11,9±7,2) баллов.
У 30,6% больных имеламесто тяжелая форма васкулита (BVAS≥15 баллов), включая генерализованныйваскулит с поражением сосудов легких (5,5%), желудочно-кишечного тракта(6,9%).7 (9,7%) больных диагностирована В-НХЛ. Отмечена значительная частотаразвитиярядааутоиммунныхсиндромов(синдромтромбоцитопения, фиброзирующий альвеолит и др.).Шегрена,иммунная643.2 Оценка клинического и иммунологического ответа на лечение убольныхHCV-криоглобулинемическимваскулитом;факторы,определяющие достижение ответа на терапию3.2.1 Распределение больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом взависимости от применяемой терапии и оценка течения заболевания до началалеченияДлительностьнаблюдениявклинике72больныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом составила от 3 месяцев до 20 лет, в среднем2,8±3,6 лет.
60 из 72 (83,3%) больных получали тот или иной вид терапии. 41больной получал патогенетическую терапию - традиционные иммуносупрессантыи/или терапия моноклональными антителами к CD20 лимфоцитам (ритуксимаб).У 6 из этих больных патогенетическое лечение сочеталась с последующейпротивовирусной терапией (ПВТ).У 19 больных проводилась изолированнаяПВТ (рис. 1).В связи с тем, что некоторые пациенты получали последовательно разныевиды терапии, оценка терапии иммуносупрессантами проводилась в 31наблюдении, ритуксимабом в 15 наблюдениях, ПВТ в 25 наблюдениях.12 больных не получали никакой терапии.
Это были пациенты,наблюдавшиеся в клинике от 3 месяцев до 4 лет (в среднем 1,2 года). Активностьваскулита, оцененная по индексу BVAS, не превышала 10 баллов, составляя всреднем 6,3 балла, не отмечалось тяжелых органных поражений. Показаний дляпроведения иммуносупрессивной терапии не было. Имелись показания к ПВТ,которая за время наблюдения не была проведена.6560 больныхТолькоПВТ n=19ПВТ+Ритуксимаб n=6ПВТ n=25РисунокРитуксимабn=4Ритуксимаб+ГКС n=5Ритуксимабn=151-РаспределениебольныхТолькоГКС n=26ГКС n=31HCV-криоглобулинемическимваскулитом (n=60) в зависимости от вида применяемой терапии.У 60 больных, получавших терапию, длительность естественного течениезаболевания (от появления первых признаков болезни до начала лечения)составила от 0 до 19 лет, в среднем 3,3±3,8 года.
При этом прогрессированиезаболевания с присоединением новых симптомов наблюдалось у 45 (75,0%)больных, волнообразное течение ссамопроизвольными ремиссиями – у 8(13,3%), стабильное без динамики – у 7 (11,7%) больных. У 22 (36,6%) больныхконстатировано наличие тяжелых форм васкулита (BVAS≥15 баллов).Присравнительноманализеклиническойхарактеристикибольных,получавших иммуносупрессивную терапию (ритуксимаб или ГКС), и больных, укоторых проводилась изолированная ПВТ, установлено, что больные первойгруппы имели более тяжелое течение васкулита: значимо чаще регистрировалосьналичие анемии (34,0% против 0%) и тяжелого поражения почек (53,6% против5,2%), был значимо выше индекс активности BVAS (16,2 против 7,1 баллов).Язвенно-некротические изменения кожи имели место лишь в одном наблюдении сприменением изолированной ПВТ. Легочный васкулит, поражение ЖКТ и В-НХЛ66регистрировались только в группе больных, применявлших иммуносупрессанты(таблица 9).Таблица 9 - Характеристика больных, получавших иммуносупрессивную терапию(n=41) и изолированную ПВТ (n=19)ПоказательИзолированнаяПатогенетиЗначимостьПВТ, n=19ческая терапия,n=41*Пол, м/ж8/1115/261,0Возраст, годы43,5±10,146,3±11,40,35Анемия, Hb 100 г/л, абс014 (34,0)0,002(%)Цирроз печени, абс (%)6 (31,5)16 (39,0)0,65BVAS, среднее7,1±3,916,2±6,70,001Язвенно-некротическое1(5,2)9 (21,9)0,15поражение кожи, абс (%)Полиневропатия5 (23,6)16 (39,0)0,74Тяжелоепоражение1 (5,2)22 (53,6)0,001почек, абс, %Легочный васкулит, абс (%)04 (9,7)0,29Фиброзирующий альвеолит04 (9,7)Поражение ЖКТ, абс (% )05 (12,1)0,31В-лимфома, абс (%)**04 (9,7)0,42*Включая 6 больных, которые в дальнейшем получали ПВТ.**Двое больных, у которых В-лимфома развилась после окончания ПВТ, не включены.3.2.2 Оценка клинического и иммунологического ответа на иммуносупрессивнуютерапию (ГКС, ритуксимаб) у больных HCV- криоглобулинемическимваскулитомВсего в нашем исследовании иммуносупрессивную терапию получал 41пациент.ПриэтомлечениеГКС(участибольныхвсочетаниисцитостатическими препаратами, плазмаферазами) проводилось у 26 больных, у 15больныхприменялсяритуксимаб.Пятьизэтихбольныхполучалипоследовательно традиционные иммуносупрессанты и Ритуксимаб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
