Диссертация (1141186), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Причины этого феноменаостаются предметом дополнительных исследований.1.4 Факторы, определяющие эффективность лечения и прогноззаболевания, как основа выбора современной терапевтической тактики1.4.1 Влияние терапии на течение и прогноз HCV-криоглобулинемическоговаскулита, факторы прогнозаИзменение подходов к терапии HCV-криоглобулинемического васкулита напротяжении последних двух десятилетий приводит к изменению течения ипрогноза заболевания. У большей части больных, достигших УВО в результате38ПВТ, наблюдается достижение стойкой клинической ремиссии васкулита [105,158, 161].Работыпоследнихлетсвидетельствуютобизмененииструктурысмертности у данной категории больных, а также об улучшении прогноза.
Если вранних работах наиболее частой (около 33%) причиной смерти больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом являлись осложнения поражения почек [90],то в работах последних лет более частыми среди причин смерти больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом стали инфекции (до 35%), часто являющиесяосложнение иммуносупрессивной терапии, иосложнения цирроза (до 30%),включая ГЦК [121, 177].5- и 10-летняя выживаемость больных HCV-криоглобулинемическимваскулитом в исследовании, проведенном во Франции, составила75% и63% соответственно. Отмечено улучшение прогноза у больных, получавшихболее эффективную терапию ПЕГ-ИФН-/РИБ, по сравнению с прогнозом убольных , получавших терапию в 90-тые годы [177].Факторы прогноза HCV-криоглобулинемического васкулита наиболееподробно изучены в работе Terrier B.
et al. 2011 [177], проанализировавшейтечение и исходы заболевания у 151 больного. Основными неблагоприятнымифакторами прогноза при монофакторном анализе являлись: возраст более 65 лет(ОР 4,5), 3-4 стадия фиброза печени (ОР 5,31), поражение ЦНС (ОР 2,4) и сердца(ОР 4,2) а так же поражение почек (ОР 1,9), в том числе креатинин более 140ммоль/л (ОР 2,56), гематурия (ОР 2,19) и протеинурия более 1 г/сутки (ОР 2,34).При многофакторном анализе основными показателями неблагоприятногопрогноза были 3–4 стадии фиброза печени (ОР 10,8), а также тяжелое течениеваскулита (ОР 2,49) при наличии 2 и более факторов из следующих: протеинурия1 г/с, уровень креатинина 140 ммоль/л, кардиомиопатия, поражение ЦНС,тяжелое поражение ЖКТ. Применение комбинированной ПВТ ассоциировалось сблагоприятным прогнозом (ОР 0,4), тогда как использование ГКС было связано с39ухудшением прогноза (ОР 4,63).
Достижение УВО, иммунологический иклинический ответы являлись факторами благоприятного прогноза.Данные этого исследования согласуются с результатами других работ, вкоторых также показано неблагоприятное влияние на прогноз тяжелогопоражения почек, язвенно-некротического поражения кожи и применения ГКС(по сравнению с ПВТ и терапией ритуксимабом). Достижение раннеговирусологического ответа ассоциируется со снижением риска смертности убольных криоглобулинемическим васкулитом [121, 158].1.4.2 Выбор терапевтической тактики у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитомРезультаты исследований эффективности лечения у больных сразличным течением и тяжестью HCV-криоглобулинемического васкулитапоказалиналичиезначительногочислафакторов,определяющихэффективность того или иного вида терапии и прогноз заболевания,которые необходимо учитывать при выборе тактики лечения в каждомконкретном случае.
При этом ПВТ рассматривается вкачестве основноголечения, которое показано всем больным и применяется изолированно или всочетании с патогенетическими и симптоматическими средствами [59, 72, 95,151].Посколькуустановлено,чторезультатылеченияипрогноззаболевания в значительной степени зависят от исходной тяжести васкулитаиегоклиническихпроявлений,выборрекомендуют основывать на тщательнойтактикилечениябольныхклинической и лабораторнойоценке проявлений и активности васкулита, в том числе с использованиеминдекса активности васкулитов – BVAS [117].Изолированное применение ИФН-α содержащей ПВТ рекомендуетсяпри низкой активности васкулита и нетяжелых его проявлениях (сосудистаяпурпура, артралгии, слабость, сенсорная невропатия, поражение почек40низкой активности - умеренный мочевой синдром без признаков почечнойнедостаточности) [14, 95, 151, 159].СовременныйподходклечениютяжелыхформHCV-криоглобулинемического васкулита (прогрессирующее поражение почек,тяжелая невропатия с двигательными расстройствами, язвенно-некротический кожный васкулит) представляет собой применение ритуксимаба споследующим курсом ПВТ.
Такая же терапия (или изолированная ПВТ)рекомендуется при наличии индолентных форм В-НХЛ [146, 151, 159, 187].Выбор противовирусного лечения (двойная ПВТ, включающая ПЕГИФН- α/РИБ, или тройная терапия ПЕГ-ИФН- α/РИБ+ препарат прямогопротивовирусного действия), а также длительность лечения определяется наосновании оценки известных прогностических факторов ответа на ПВТ,таких как стадия фиброза, генотип HCV, вирусная нагрузка, генетическиеполиморфизмы, локализованные в19-й хромосоме (генотип интерлейкина28В), предшествующее противовирусное лечение, возраст и наличиесопутствующих заболеваний [106, 151].При угрожающих жизни состояниях, а именно в случаях развитиябыстропрогрессирующегонефрита,генерализованноговаскулитаспоражением желудочно-кишечного тракта, легких, ЦНС быстрый эффектможет быть достигнут применением традиционной иммуносупрессивнойтерапии (и/или ритуксимаба), плазмаферезов с последующим(послеснижения активности васкулита) назначением ПВТ.
Терапию ГКС идругими иммуносупрессантами рекомендуют назначать только короткимкурсом [14, 59, 72, 95, 151, 159].Наиболее сложным остается выбор тактики ведения у больных HCVкриоглобулинемическимваскулитом,укоторыхПВТимеетпротивопоказания или сочетанная терапия (ритуксимаб+ПВТ) оказаласьнеэффективной, а также в случаях рецидива васкулита после достиженияавиремии. Выбор тактики лечения в таких случаях также зависит в41основномотстепениактивностиваскулита,приналичиикоторойрекомендуют повторные введения ритуксимаба.
Показана эффективностьприменения низких доз рекомбинантного интерлейкина-2 у 8 из 10 больныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом, не ответивших на ПВТ и неполучавших ранее ГКС [162]. При низкой активности рекомендуютприменение колхицина, симптоматическая терапия [72, 151].Дальнейшее совершенствование терапии HCV-криоглобулинемическоговаскулитасвязываетсясвнедрениемвклиническуюпрактикуновыхвысокоэффективных препаратов прямого противовирусного действия, новыхпатогенетических средств (анти-В-клеточных моноклональных антител второго итретьего поколения), а также с разработкой подходов к персонифицированнойтерапии на основе оценки индивидуального прогноза заболевания и факторов,определяющих эффективность лечения [64, 72].Заключение.Приведенныеданныеобзорасвидетельствуютозначительном изменении за последние два десятилетия представлений обэтиологии и патогенезе криоглобулинемического васкулита,взаимосвязимеждуHCV-инфекцией,аутоиммуннымиа также осиндромамиизлокачественными лимфопролиферативными заболеваниями.ДостигнутыобнадеживающиеуспехивлеченииHCV-криоглобулинемического васкулита, связанные с применением этиотропнойпротивовирусной терапии, а также с применением ритуксимаба.
Однакосовременная ПВТ, несмотря на значительное повышение ее эффективности вцеломубольныхпротивопоказания)ХГС,оказываетсяпримерноукриоглобулинемическим васкулитом.неэффективнойполовины(и/илибольныхимеетHCV-Кроме того, не у всех больныхэлиминация HCV приводит к длительной ремиссии заболевания. Причинырецидивов СКГисследований.и васкулита после успешной ПВТостаются предметом42Установленная в исследованиях вариабельность клинических проявлений итечения HCV-криоглобулинемического васкулита обусловила выработанныйдифференцированный подход к терапии в зависимости от оценки степениактивностиипрогнозаваскулита.Однаковусловияхпостоянносовершенствующейся терапии факторы, определяющие эффективность ивыбор тактики лечения заболевания, изучены недостаточно.Обращают на себя внимание данные литературы о выраженнойвариабельности частоты HCV-криоглобулинемического синдрома и В-НХЛвразличныхрегионахкриоглобулинемическогоиэтническихваскулитагруппах.изучаласьПроблемаHCV-преимущественновоФранции и Италии, в значительно меньшей степени – в других регионахмира.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
