Диссертация (1141186), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Обращали внимание типичнаяпальпируемая сосудистая пурпура на коже ног, проявления синдрома Рейно,признакиceнcopнoйполиневропатииаксональноготипа(данныеэлектронейромиографии) и небольшое увеличение печени. Выявлены 2-3-кратноеповышение активности сывороточных аминотрансфераз, высокая активность РФпри нулевом значении гемолитической активности комплемента (СН 50), СКГ IIтипа с высоким уровнем криокрита и сывороточные маркеры HCV – anti-HCV,РHK HCV генотип 1в. При биопсии печени обнаружены признаки хроническогогепатита С (ХГС) низкой активности, стадия фиброза 1.
Таким образом,установлен диагноз ХГС с системными проявлениями: криоглобулиничмеческийваскулит с поражением кожи (сосудистая пypпypa), суставов (артралгии),периферической нервной системы (сенсорная полиневропатия), синдром Рейно.Оценка активности BVAS составила 9 баллов.С февраля 2002 года в течение 16 месяцев получала комбинированнуюПВТ (Пег-ИФН-α 2в и рибавирин) с достижением стойкой авиремии и полнойклинико-лабораторной ремиссии печеночного процесса и васкулита,сохранявшейся в течение 1,5 года после достижения УВО.У 4 больных (у 2- монотерапия ИФН-α , у 2- комбинированная ПВТ, в томчисле в одном случае в сочетании с ритуксимабом) наблюдалось отсутствиеклинического ответа (таблица 19), что было ассоциировано с сохранениемвиремии. 3 из 4 больных имели исходно высокую активность васкулита (BVAS ≥15) с тяжелым поражением почек.ОбострениекриоглобулинемическоговаскулитаврезультатеПВТ,потребовавшее отмены лечения, развилось у 4 больных (у 2 проводиласькомбинированная ПВТ, у 2 - монотерапия ИФН-α).
У двух из них отмечалосьисходно тяжелое течение васкулита (уровень BVAS 15 баллов). У одной их этихбольных наблюдалось нарастание проявлений сенсомоторной полиневропатии сразвитием парезов стоп. У другого пациента- развитие абдоминальногосиндрома, обусловленного васкулитом сосудов брюшной полости. У двухбольных имело место обострение кожного васкулита снекротических изменений.развитием язвенно-85Установлено, что средний уровень BVAS был значимо выше у больных, недостигших клинического ответа или имевших обострение васкулита, посравнению с этим показателем у пациентов, достигших клинического ответа:10,38±6,5 против 4,82±3,7 баллов (р=0,037).Таким образом, у большинства больных отсутствие ответа или развитиеобострения ассоциировалось с исходно высокой активностью васкулита и/илипроведением низкоэффективной ПВТ (монотерапией ИФН-α).У 6 из 25 больных, получавших лечение Ритуксимабом с последующейПВТ и имевших до лечения Ритуксимабом высокий индекс BVAS (19,0± 5,7баллов), снижение активности и тяжести васкулита в результатетерапииРитуксимабом позволило провести ПВТ (в полном объеме и без развитияобострений), а также добиться высокой частоты УВО и клинического ответов,наблюдавшихся у 3 (50,0%) и 5 (83,3%) соответственно.Приводимдванаблюденияуспешногосочетанноголечения(Ритуксимаб+ПВТ) больных с тяжелыми формами HCV-криоглобулинемическоговаскулита.Клиническое наблюдение 4.
Больная 61 года, врач-хирург, имевшийпрофессиональные контакты с кровью. В 2003 году выявлены антитела к HCV иРНК HCV. Лечение не проводилось. С 2005 года наблюдается повышенияартериального давления до 160/100 мм рт ст. С 2007 года - рецидивирующиегеморрагические высыпания на коже голеней и стоп, оставляющие пигментацию,артралгии. В 2010 году при обследовании стационаре по месту жительствавыявлены признаки активного гепатита С (5-кратное повышение активностиаминотрансфераз) на стадии фиброза F3-F4 по шкале METAVIR (данныефиброэластометрии). Кроме того, выявлены признаки поражения почек(эритроцитурия до 40 в п/зр, артериальная гипертензия) с сохранной их функцией,очень высокая активность РФ, криоглобулинемия с моноклональной секрециейМκ, следовая секреция белка Бенс-Джонса.
При исследовании костного мозгапатологических изменений не выявлено. Диагностирован васкулит с поражениемпочек, кожи, суставов. С ноября 2010 года начата терапия ПЗ в дозе 40 мг/сут. Вянваре 2011 года при снижении дозы до 20 мг/сут. – вновь обострение васкулита,86образование мелких язв на коже стоп, в том числе в области второго пальцастопы, а затем сухой гангрены пальца, что потребовало его ампутации. Пригистологическом исследовании – картина васкулита (сосуды с утолщеннымистенками и периваскулярной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией с примесьюлейкоцитов), очаги некроза и абсцедирования мягких тканей пальца.
В связи снеэффективностью дозу ПЗ снижали до полной отменены. Появились онемениестоп, затруднения при ходьбе.В апреле 2011 года впервые госпитализирована в клинику имени Е.М.Тареева.Обследование подтвердило наличие HCV-инфекции (генотип 1b) и активностиХГС (7-кратное повышение активности аминотрансфераз) на стадииформирования цирроза печени. Также выявлены признаки обострения и тяжестиваскулита: (массивная сосудистая пурпура (анамнестически язвеннонекротическое поражение с дигитальным некрозом), поражение почек(эритроцитурия – 12 000 в 1 мл, артериальная гипертензия), дистальнаясимметричная сенсомоторная полиневропатия (по данным электромиографии),артралгии.
Сохранялись криоглобулинемия II типа с моноклональной секрециейМκ (3,6 г/л), активность ревматоидного фактора, следовая секреция белка БенсДжонса типа κ. Оценка активности BVAS составила 19 баллов.Проведен курс лечения ритуксимабом по 500 мг 1 раз в неделю 4-кратно сбыстрым достижением положительной динамики всех клинических проявленийваскулита. Через месяц после лечения ритуксимабом начата комбинированнаяПВТ пегилированным ИФН-α и рибавирином, которая продолжалась 72 недели ипривела к достижению УВО, иммунологического ответа (исчезновениюкриоглобулинемии) и клинической ремиссии заболевания, которые сохраняются втечение 1,5 года после завершения лечения.Еще более тяжелый HCV-криоглобулинемический васкулит с развитием ВНХЛ имел место до сочетанного лечения ритуксимабом и ПВТ в следующемнаблюдении:Клиническое наблюдение 5.
Больной 48 лет, пенсионер (в прошломвоеннослужащий). В 2001 году отметил появление рецидивирующейгеморрагической сыпи на коже голеней, которая усиливалась после физическойнагрузки, переохлаждения, спонтанно регрессировала, оставляя после себястойкую гиперпигментацию кожи. В течение последующих 6 лет наблюдался удерматолога, проводилось местное лечение без эффекта. Летом 2007 года впервыевыявлены антитела к HCV и HCV-РНК, генотип 1b, заподозрено вирусное87поражение печени. В сентябре 2007г. впервые госпитализирован в клинику им.Е.М. Тареева.
При обследовании умеренное повышение уровня АСТ и АЛТ,высокий уровень СРБ и РФ, впервые выявлены СКГ, неопределяемый уровенькомплемента, минимальная ПУ, эритроцитурия (до 30 в п/зр), креатинин крови1.17г/л.ДиагностированХГСссистемнымипроявлениями(криоглобулинемический васкулит с поражением кожи и почек). Начатакомбинированная ПВТ ПЕГ- ИФН-α и рибавирином, через 12 недель леченияполучен ранний вирусологический ответ – исчезновение HCV РНК из сыворотки.В дальнейшем наблюдался в другом учреждении. Динамика криоглобулинемии небыла прослежена.
Проводилась биопсия печени, выявившая картину гепатитаумеренной активности, стадия F1 по шкале METAVIR. Была продолженакомбинированная ПВТ, но с использованием короткоживущего ИФН-α.Переносимость терапии, длительность которой составила 48 недель, былаудовлетворительной, отмечена нормализация уровня печеночных ферментов идостижение ремиссии васкулита.Через месяц после окончания ПВТ (сентябрь 2008г.) больной попал вавтокатастрофу, госпитализирован по месту жительства в связи с закрытойчерепно-мозговой травмой, пневмотораксом, ушибом левой почки.
Во времяпребывания в стационаре отмечено умеренное повышение печеночныхферментов, рецидив HCV-инфекции.В дальнейшем стала нарастать слабость, появился субфебрилитет, свежиегеморрагические высыпания на коже голеней, отеки стоп. Летом 2009 г послепереохлаждении ухудшение состояния - лихорадка до 38оС, сухой кашель.Диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония, двустороннийгидроторакс. При госпитализации увеличение ПУ до 2 г/сутки, эритроцитурия.При обследовании по месту жительства выявлено повышение уровня креатининадо 1,6 мг/дл, вновь обнаружены криоглобулины.
По поводу пневмониипроводилась антибактериальная терапия с положительной рентгенологическойдинамикой, однако сохранялись выраженная слабость, субфебрилитет, одышка,увеличились периферические отеки, отмечено значительное повышение АД,существенно усилились высыпания на коже голеней и стоп, на правой голенипоявились участки изъязвлений. Состояние расценено как обострение HCVассоциированного криоглобулинемического васкулита с поражением кожи, почек,начата терапия ПЗ 20 мг в сутки..В сентябре 2009г.
госпитализирован в клинику им. Е.М.Тареева. Припоступлении состояние тяжелое: одышка, выраженные кожные изменения сязвенными дефектами в области голеней, массивные отеки конечностей, АД до88200 и 120 мм рт.ст., выявлено снижение чувствительности и парастезиидистальных отделов рук и ног. При аускультации легких крепитация в нижнихотделах. Отмечено нарастание ПУ до нефротического уровня (7,7 г/с),выраженная эритроцитурия (густо в п/зр), снижение клубочковой фильтрации иповышение уровня креатинина (1,79 г/л).При КТ легких выявленыинтерстициальные изменения, по типу «матового стекла», расцененные какпроявления фиброзирующего альвеолита. При электромиографии: поражениедвигательных и чувствительных волокон нижних конечностей по типуаксонопатии.Иммуносупрессивная терапия была усилена «пульс»-терапией ПЗ (1500 мгсуммарно) и увеличением дозы ПЗ внутрь до 60 мг/сутки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
