Диссертация (1141186), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В то же время, применениеритуксимабаувеличивало вероятность клинического ответа в 4,5 раза,ПВТ - в 7,7 раз,достижение РВО – в 7,5 раз.Для проведения многофакторного анализа была построена модельлогистической регрессии, в которую отобраны и включены одновременнодемографические и клинические факторы, в том числе показавшие значимость воднофакторном анализе. Среди выбранных факторов значимым оказалосьнегативное влияние на клинический ответ высокой активности васкулита (BVAS≥ 15 баллов). Независимое положительное влияние оказывало применение ПВТ иритуксимаба (таблица 23).Таблица 23- Независимые факторы, влияющие на достижение полногоклинического ответа у больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом(многофакторный анализ)ПредикторыВСтд.ош.
КритерийрОШВальда(95%ДИ)BVAS ≥ 15 баллов -2,4050,8587,8580,005 0,090 (0,017– 0,485)Применение ПВТ1,9700,6708,6540,003 7,173 (1,930– 26,656)Лечение2,6400,9278,1160,004 14,013ритуксимабом(2,279–86,164)Таким образом, установлено, что больные стяжелымипроявлениямикриоглобулинемическоговысокой активностью иваскулита(язвенно-некротическое поражение кожи, поражение почек с нефротическим синдромом95и/или со снижением клубочковой фильтрации, легочное поражение), больные сциррозомпечени,атакжепациенты,получающиетерапиюиммуносупрессантами, значимо реже достигают полного клинического ответа.Независимое положительное влияние на достижение ремиссии имеет применениеПВТ и ритуксимаба, независимое негативное влияние -высокая активностьваскулита до лечения.3.3 Влияние иммуносупрессивной и противовирусной терапии на течение ипрогноз HCV-криоглобулинемического васкулита3.3.1 Частота развития рецидивов васкулита и длительность безрецидивноготечения при различных вариантах леченияРазвитиерецидивазаболеванияоценивалосьнамиу37больных,длительность наблюдения за которыми варьировала от 6-и месяцев до 20 лет (всреднем 3,5±4,1года).В связи с тем, что некоторые пациенты получали последовательно разныевиды терапии, оценка рецидива после применения ГКС проводилась в 19наблюдениях, ритуксимаба - в 6 наблюдениях, после ПВТ - в 14 наблюдениях(рисунок 3).96n=37ИзолированнаяПВТ n=9ПВТ+ритуксимабn=5ПВТ n=14Толькоритуксимабn=4Ритуксимаб+ ГКС n=2Ритуксимаб n=6Только ГКСn=17ГКС n=19Рисунок 3 - Распределение больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом(n=37), у которых оценивалось течение после лечения в зависимости от видаприменяемой терапииЧастота развития рецидива криоглобулинемического васкулита, а так жедлительность ремиссии у пациентов с различными видами терапии представленав таблице 24.Таблица 24 - Частота развития рецидива криоглобулинемического васкулита идлительность ремиссии у пациентов с противовирусной и патогенетическойтерапиейПоказателиПВТ, n=14ТолькоЗначимостьпатогенетическаятерапия, n=23Рецидив, абс (%)3 (21,4)17 (73,9)0,005Длительность ремиссии, мес.30,6± 22,78,7± 9,0*В том числе больные, получавшие перед ПВТ ритуксимаб.0,005Рецидив развился у 20 (54,0%) из 37 больных.
При этом в группе больных,получавших ПВТ (14 человек), рецидив отмечен у 3 (21,4%) пациентов, что былостатистически значимо реже, чем у больных с патогенетическим лечением(73,9%). У одного больного рецидив заболевания после ПВТ ассоциировался с97возобновлением виремии. Два пациента имели рецидив васкулита, несмотря насохраняющийся УВО.Длительность безрецидивного периода была значимо больше в группебольных, получавших ПВТ, и составила 30,6±22,7 мес.
Среди пациентов спатогенетической терапией этот показатель составил в среднем 8,7±9,0 мес.Частота развития рецидива криоглобулинемического васкулита, а так жедлительность ремиссии у пациентов с различными видамипатогенетическойтерапии представлена в таблице 25.Таблица 25 - Частота развития рецидива криоглобулинемического васкулита, атак же длительность ремиссии при применении ритуксимаба и ГКС.ПоказателиРитуксимаб, ГКС, n=19Значимостьn=6Рецидив, абс (%)4 (66,7)15 (78,9)0,2Длительность ремиссии, мес. 9,3± 4,37,8± 9,50,6У больных, получавших ритуксимаб, несколько реже отмечалось развитиерецидива (66,7%), и наблюдалась более длительная ремиссия заболевания (9,3±4,3мес.), чем в группе больных, леченных традиционными иммуносупрессантами(78,9% и 7,8±9,5 мес.), но данные различия не были статистически значимыми.Следуетотметить,чтоиммуносупрессанты,урецидиввсехбольных,развилсяполучавшихпослетрадиционныедостижениячастичногоклинического ответа.
Тогда как у большинства (3 из 4) больных, леченныхритуксимабом, развитие рецидива отмечалось после достижения полногоклинического ответа. Повторные курсы терапии ритуксимабом, проводившиеся ускольких двух больных, позволяли поддерживать ремиссию или купироватьвозникавшие рецидивы.983.3.2 Факторы, определяющие риск развития рецидива HCVкриоглобулинемического васкулитаРезультаты исследования факторов, влияющих на риск развития рецидива,отражены в таблице 26.Таблица 26 - Факторы, определяющие риск развития рецидива у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитомФакторыВСтд.ош.КритерийВальда2,8770,0951,7970,062рПол, м0,6980,4120,09Возраст ≥55 лет-0,1340,4340,758ИМТ0,0720,0540,180Возраст-0,0060,0260,803инфицированияДлительность0,0080,0250,1010,705ИнфицированияГенотип 1-0,5200,7460,4870,485Высокая вирусная-0,3510,4460,6180,432нагрузкаЦирроз печени-0,1780,4330,1690.681BVAS ≥15 баллов1,0440,4275,9780,014Язвенное поражение -0,3060,5500,3110,577кожиПолиневропатия0,1450,4340,1120,738Артралгии0,0730,4410,0270,868Поражение почек0,3730,4740,6190,431Нефротический0,6590,4142,5360,111синдромСКФ<70мм/мин0,8990,4214,5530,033Поражение легких1,1850,5075,4720,019(ФА и васкулит)В-Лимфома-0,4440,6230,5070,476Применение ГКС1,3050,4319,1640,002Применение-0,2150,.4730,2060,650ритуксимабаПрименение ПВТ-1,3650,6234,8020,028Достижение РВО-1,6230,5628,3490,004Достижение УВО-1,6440,7434,8950,027*ОШ – отношение шансов ** ДИ – доверительный интервалОШ (95% ДИ)2,010 (0,897 – 4,502)0,875 (0,374 – 2,047)1,074 (0,967 – 1,193)0,994 (0,945 – 1,045)1,008 (0,959 – 1,060)0,595 (0,138 – 2,563)0,704 (0.294 – 1.688)0,837 (0,358 – 1,957)2,840 (1.230 – 6,559)0,736 (0,251 – 2,161)1,156 (0,494 – 2,706)1,076 (0,453 – 2,556)1,452 (0,574 – 3,674)1,934 (0,859 – 4,354)2,457 (1,076 – 5,609)3,271 (1,212 – 8,831)0,641 (0,189 – 2,176)3,687 (1,584 – 8,583)0,806 (0,319 – 2,040)0,255 (0,075 – 0,866)0,197 (0,066 – 0,593)0,193 (0,045 – 0,829)При проведении монофакторного анализа было показано, что у пациентов свысокой активностью васкулита до лечения (BVAS ≥15 баллов) рецидив99заболевания развивался почти в 3 раза чаще по сравнению с больными,имеющими менее тяжелые формы васкулита (рис 4).
Среди клиническихфакторов значимо повышали риск развития рецидива наличие почечнойнедостаточности (СКФ<70мм/мин), наличие поражения легких.Рисунок 4 - Влияние степени активности васкулита до лечения на длительностьремиссии больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом (n=37)При анализе различных вариантов терапии (монофакторный анализ) былоустановлено, что лечение ГКС увеличивает риск возникновения рецидива в 3,5раза по сравнению с другими методами лечения (рис.5). Проведение ПВТ,достижение РВО и УВО значимо снижало риск развития рецидива у даннойкатегории больных (рис.6).100Рисунок 5 - Влияние различных вариантов лечения на безрецидивнуювыживаемость (n=37)Рисунок 6 - Влияние достижения УВО на безрецидивную выживаемость (n=37)101При проведении многофакторного анализа установлено, что независимымифакторами, повышающими риск развития рецидива заболевания, являютсявысокая активность васкулита (BVAS≥15 баллов) до лечения и применениеиммуносупрессивной терапии (таблица 27).Таблица 27 - Независимые факторы, определяющие риск развития рецидива HCVкриоглобулинемического васкулита (многофакторный анализ)ПредикторыВСтд.ош.BVAS≥15 баллов 0,8570,424КритерийВальда4,083Применение ГКС 1,2060,4407,501РОШ (95% ДИ)0,0430,0062,357 (1,026 –5,414)3,340 (1,409 –7,918)Таким образом, установлено преимущество ПВТ (по сравнению симмуносупрессивной терапией) в отношении отдаленных результатов лечения:частота развития рецидива васкулита после ПВТ более чем в 3 раза ниже, чемпослеиммуносупрессивнойтерапии(21,4%против73,9%,p=0,005),адлительность ремиссии значимо больше (30,6± 22,7мес.
против 8,7±9,0мес., p=0,005).Не показано значимого различия в частоте развития рецидива (66,7%) идлительности ремиссии (9,3±4,3) при применении ритуксимаба и традиционныхиммуносупрессантов (78,9% и 7,8± 9,5 мес. соответственно).Значимо увеличиваютриск развития рецидива заболевания высокаяактивность васкулита (BVAS≥15 баллов), наличие почечной недостаточности долечения, а так же применение традиционной иммуносупрессивной терапии.Снижают риск развития рецидива заболевания: применение ПВТ, достижениеРВО и УВО.При проведении многофакторного анализа независимыми факторами рискарецидива являлись активность васкулита до лечения и применение ГКС.1023.3.3 Общая выживаемость больных HCV-ассоциированнымкриоглобулинемическим васкулитом с оценкой влияния на нее клиническихфакторовДлительность периода наблюденияв клинике 60 больных, получавшихтерапию, варьировала от 6 месяцев до 20 лет, составив в среднем 3,5±4,1 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
