Диссертация (1141186), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В связи с чем,67оценка клинического и иммунологического ответа на иммуносупрессивнуютерапию проведена в 31 наблюдении, на терапию ритуксимабом – в 15наблюдениях. Значимых различий между клиническими характеристиками этихдвух групп наблюдений не отмечено (таблица 10).Таблица 10 - Характеристика пациентов, получавших лечение ритуксимабом итрадиционными иммуносупрессантамиПоказательРитуксимаб, ГКС, n=31 Значимостьn=15ПолМ6 (40,0)11 (35,4)0,74Ж9 (60,0)20 (64,6)Возраст, годы46,5±10,246,3±12,00,95ИМТ, кг/м225,5±3.424,4±4.40,42Гемоглобин, г/л116,2± 21104,8± 24.30,11Длительность инфицирования, г17± 11,216,7±8,40,92Высокая вирусная нагрузка, абс (%)8 (53,3)20 (64,6)1,0Генотип 1,абс.
(%)11 (73,3)23 (73,3)0,26Цирроз печени, абс. (%)5 (33,3)13 (41,9)0,75АЛТ, медиана (МКИ)75 (19-113)35 (22-80)0,37BVAS, баллы17,5±8,516,3±5,90,62Поражение кожи, абс (%)13 (86,6)30 (96,7)0,56в т.ч. язвенно-некротическоепоражение кожи, абс (%)5(33,3)6 (19,3)0,46Синдром Рейно, абс (%)2 (13,3)4 (12,9)0,5Артралгии4 (26,6)17 (54,8)0,17Полиневропатия8 (53,3)12 (38,7)0,53Поражение почек, абс (%)11 (73,3)28 (90,3)0,35в т.ч.тяжелое поражение9 (60,0)18 (58,0)0,74Легочный васкулит, абс (%)2 (13,3)2 (6,4)1,0Фиброзирующий альвеолит, абс %2 (13,3)2 (6,4)1,0Поражение ЖКТ, абс (%)05 (35,7)0,3Лихорадка, абс (%)6 (40,0)15 (48,3)0,35В-лимфома, абс (%)2 (13,3)2 (6,4)0,64Гамма-глобулины, г/л6,4± 2,599,5±5,60,67Гипокомплементемия, абс (%)12 (80,0)29 (93,5)0,88РФ, МЕ/мл2686,85±1250 2059±4900,7468Оценкаклиническогоответаубольныхсразнымивариантамииммуносупрессивной терапии отражена в таблице 11.Таблица11 - Частота полного и частичного клинического ответа в зависимостиот варианта иммуносупрессивной терапииВариантклинического Ритуксимаб***ГКСответа на лечениеn=15n=31Полный клинический ответ*(BVAS-0), абс (%)11 (73,3)4 (13,0)Частичныйклиническийответ**, абс (%)2 (13,3)21 (67,7)Отсутствие ответа, абс ( %)2(13,4)6 (19,3)*Снижения индекса BVAS до 0 баллов через 6 месяцев леченияЗначимость0,0010,0011,0** Снижение индекса BVAS на 50% по сравнению с исходным значением через 6 месяцевлечения*** У 6 из 15 больных, леченных ритуксимабом с последующей ПВТ, оценка клиническогоответа проводилась в сроки от 2 до 6 мес.
от начала лечения Ритуксимабом (перед ПВТ)У пациентов, леченных ритуксимабом, частота достижения клиническойремиссии составила 73,3%, что было значимо выше этого показателя (13,0 %) вгруппе терапии традиционными иммуносупрессантами, в которойпреобладал(67,7%) частичный клинический ответ на лечение.Следует отметить, что средний уровень BVAS после лечения был значимониже в группе больных, получавших ритуксимаб, 1,9±4,6 против 4,7±4,7 баллов(р=0,004).ПриоценкединамикиотдельныхклиническихпроявленийHCV-криоглобулинемическогого васкулита было выявлено, что чаще всего улучшениенаблюдалось в отношении кожной пурпуры и суставного синдрома как припримененииритуксимаба,такиприиспользованиитрадиционныхиммуносупрессантов. В отношении ряда наиболее тяжелых клинических69проявлений васкулита наблюдалась более значимая положительная динамика прилечении ритуксимабом, чем при лечении иммуносупрессантами (таблица 12).Таблица 12 - Клинический ответ отдельных внепеченочных поражений взависимости от варианта применяемой патогенетической терапииПроявление васкулитаВариант леченияи вариант клиническогоРитуксимабГКСЗначимостьответа на лечениеn=15n=31Сосудистая пурпура13 (86,7)30 (96,7)Полный ответ, абс (%)11 (84,7)21 (70,0)0,33Частичный ответ, абс (%)05 (16,7)0,16Отсутствие ответа, абс (%)2 (15,3)4 (13,3)0,42Язвы кожи голеней, абс (%)5 (33,3)6 (19,3)Полный ответ, абс (%)4 (80,0)3 (50,0)0,19Частичный ответ, абс (%)00Отсутствие ответа1 (20,0)3 (50,0)1,0Артралгии, абс (%)4 (26,6)17 (54,8)0,15Полный ответ, абс (%)4 (100)13 (76,5)0,34Частичный ответ, абс (%)01 (5,9)0,67Отсутствие ответа, абс (%)03 (17,6)0,28Полиневропатия, абс (%)8 (53,3)12 (38,7)0,25Полный ответ, абс (%)4 (50,0)00,021Частичный ответ, абс (%)2 (25,0)4 (33,3)0,65Отсутствие ответа, абс (%)2 (25,0)8 (66,7)0,08Поражение почек, абс (%)11 (73,3)28 (90,3)Полный ответ, абс (%)9 (81,8)9 (32,1)0,018Частичный ответ, абс (%)1 (9,1)9 (32,1)0,23Отсутствие ответа, абс (%)1 (9,1)10 (35,8)0,12Легочный васкулит, абс (%)2 (13,3)2 (6,4)Полный ответ, абс (%)1 (50,0)1 (50,0)1,0Частичный ответ, абс (%)00Отсутствие ответа, абс (%)1 (50,0)1 (50,0)0,86Поражение ЖКТ, абс (%)5 (16,1)Полный ответ, абс (%)2 (40,0)Частичный ответ, абс (%)2 (40,0)Отсутствие ответа, абс (%)1 (20,0)70Частота улучшения течения язвенно-некротического поражения кожибыла несколько выше при применении ритуксимаба и составила 80%, тогда какпри лечении ГКС заживление язв наблюдалось у 50,0% больных.
Однако этиразличия не были статистически значимы (р=0,19) (таблица 12).Поражение нервной системы было более резистентно к лечениюиммуносупресантами: только 33,3% больных имели частичное улучшение, тогдакак у большинства больных (66,7%) отмечено персистирование и нарастаниесимптоматики.Болеевыраженныйэффектвотношениипроявленийполиневропатии был отмечен при лечении ритуксимабом: значимо чаще, чем приприменении ГКС, регистрировался полный регресс клинических проявлений – у50% больных; реже зафиксировано отсутствие ответа на лечение (25% против66,7%, р=0,08) (таблица 12).Продемонстрировано существенное преимущество лечения ритуксимабом вотношении почечного поражения.
Так, частота ремиссии почечного процессабыла значимо выше при применении ритуксимаба и составила 81,8% (у 9 из 11больных). В том числе, купирование нефротического синдрома, стабилизация АД,уменьшение выраженности эритроцитурии было достигнуто у 7 (77,7%) из 9пациентов с изначально тяжелыми формами нефропатии. Восстановлениефункции почек отмечено у 4 из 6 больных.В ранние сроки после окончания лечения (в течение 6 месяцев) отмечалосьзначимое снижение среднего уровня протеинурии с 4.5 до 0,5 г/сутки, среднегоуровня креатинина с 1,56 до 1,0, повышение СКФ с 67±29 до 85±24мл/мин.Динамика основных лабораторных показателей, характеризующих поражениепочек, при лечении ритуксимабом больных HCV-криоглобулинемическимваскулитом отражена в таблице 13.71Таблица 13 - Динамика лабораторных показателей, характеризующих поражениепочек, при лечении ритуксимабомДо лечения,Через 6 мес.Значимостьn=11после лечения,n=11Средний уровень ПУ, г/сутки4,5± 1,80,55±0,20,005ПУ > 1 г/сут, абс (%)9 (81,8)2 (18,1)0,008Средний уровень креатинина1,56 ±0,851,0±0,430,03СКФ, мл/мин67± 2985± 240,008СКФ менее 70 мл/мин, абс (%)6 (54,5)2 (18,1)0,04МырасполагаемнаблюдениембольногоЦПвисходеХГСскриоглобулинемическим васкулитом, в клинической картине которого на первыйпланвыступалопоражение почексформированиемнефротическогоиостронефритического синдромов.
Лечение ритуксимабом позволило достичьремиссии почечного процесса.Клиническое наблюдение 1. Больной 49 лет, в 1992 году перенесгемотрансфузии по поводу обширного ожога. В 1996 году впервые выявленыантитела к HCV в сыворотке крови. С 2006 года диагностируется цирроз печени висходе ХГС. В феврале 2008 г. после переохлаждения появились лихорадка, отекии высыпания на ногах, асцит, повышение АД до 170 и 100 мм рт.
ст. В течение2008 г. – неоднократные госпитализации в стационар в связи с рецидивамиотечно-асцитического синдрома, повышением АД, ПУ до 2,5 г/сут, уровня АСТдо 3 норм. В апреле 2008г. проведена лапароскопия для исключения опухолевогопоражения брюшины, удалено 2,5 литра асцитической жидкости, признаковканцероматоза не выявлено. Обсуждались диагнозы: амилоидоз с поражениемпочек, хронический пиелонефрит. Проводилось лечение свежезамороженнойплазмой, инфузиями альбумина, препаратами урсодезоксихолевой кислоты,атибактериальными, антигипертензивными, мочегонными препаратами.В декабре 2008 года при очередной госпитализации в стационар по местужительства отмечено нарастание ПУ до 6,1 г/сут.
В сыворотке крови обнаруженаHCV РНК 3х104 МЕ/мл. Проводилось лечение преднизолоном (ПЗ) всверхвысоких дозах - по 500 мг внутривенно (суммарно 1500 мг), ПЗ 40 мг внутрьв течение 2 недель с последующим снижением дозы до полной отмены препарата.72В результате лечения уровень ПУ снизился до 2,2 г/сутки, уменьшились отеки наногах.В феврале 2009 г. впервые госпитализирован в клинику им. Е.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
