Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1141186), страница 16

Файл №1141186 Диссертация (Факторы, влияющие на эффективность лечения внепеченочных поражений, ассоциированных с HCV – криоглобулинемией) 16 страницаДиссертация (1141186) страница 162019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 16)

В результате отмеченоначало эпителизации язв, уменьшение выраженности геморрагическихвысыпаний. Но сохранялись массивные периферические отеки, артериальнаягипертензия, нефротический и остронефритический синдромы.Продолжали обнаруживаться криоглобулины II типа и нулевой уровенькомплемента, впервые выявлена моноклональная секреция Mκ, в моче – белокБенс-Джонса κ-типа. При исследовании трепнобиоптата (в ГНЦ РАМН) вкостном мозге выявлена очаговая зрелоклеточная пролиферация В-лимфоцитов,клональных по κ-цепи IgM, CD 19+, CD20+, CD 22+.

При контрольномисследовании костного мозга выявлен ингибитор апоптоза bcl2. ДиагностированаВ-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны. С учетом выявленой В-НХЛ,торпидного течения нефротического синдрома, а также развития ряданежелательных эффектов терапии ГКС, принято решение о назначенииритуксимаба. После снижения дозы ПЗ до 20 мг/сутки проведено 2 в/в введенияритуксимаба по 500 мг с интервалом в неделю, а затем через месяц еще такой жекурс.

В результате полностью эпителизировались язвенно-некротические дефектыкожи, исчезли отеки, нормализовалось АД, ПУ снизилась до 3 г/сутки, повысилсяуровень белков сыворотки, регрессировали изменения в легких.С января 2010 г. после полной отмены ПЗ, начата ПВТ ПЕГ-ИФН-α ирибавирином. Через 12 недель достигнута авиремия (ранний вирусологическийответ), сохранявшаяся и после окончания лечения.При повторнойтрепанобиопсии признаков прогрессирования лимфомы не выявлено, кроме того,отмечено снижение уровня моноклональной секреции Mκ, криоглобулинов,отмечено повышение гемолитической активности комплемента. Протеинуриясоставила 0,76 г/сутки, исчезла эритроцитурия, нормализовались АД, уровенькреатинина.89Через 6 и 24 месяца после окончания терапии по-прежнему констатируетсяавиремия, сохраняется стойкая клиническая ремиссия васкулита: нет рецидивовкожного васкулита, ПУ 0,8 г/с, нет эритроцитурии.

Однако отмечаетсяповышение уровня креатинина до 1,8 г/с, эпизодически повышение АД,изменения со стороны периферической нервной системы при проведенииэлектромиографии: поражение двигательных волокон нижних конечностей спризнаками аксонопатии и миелинопатии, а также грубое аксональное поражениечувствительных волокон. Сохраняется минимальная иммунологическаяактивность: персистирующее небольшое повышение активности РФ, следоваякриоглобулинемия, низкая секреция Mκ, снижение уровня комплемента, чтотребует наблюдения за больным в динамике, проведения повторногогематологического обследования.Таким образом, в данном наблюдении имели место тяжелый HCVкриоглобулинемический васкулит (индекс BVAS 28 баллов) с поражением почек(нефротический и остронефритический синдромы), кожи (язвенно-некротическийангиит), периферической нервной системы (сенсомоторная полиневропатия), атакже поражение легких (фиброзирующий альвеолит) и В-НХЛ.

Активнаясочетанная терапия ГКС и Ритуксимабом позволила достичь регресса основныхпроявлений васкулита и поражения легких, что позволило провести полноценныйкурс комбинированной ПВТ с достижением УВО и длительной клиническойремиссии.ВыраженностьположительногоэффектаПВТнаразличныеклинические проявления значительно варьировала (таблица 20).Наиболее быстрый полный клинический ответ наблюдался в отношениикожного, суставного и лихорадочного синдромов. Частота полного клиническогоответа при этих поражениях составила 87,5,%, 80%, 80% соответственно.

В одномиз наблюдений до лечения имело место язвенно-некротическое поражение кожи.Отмечено полное заживление язвенно-некротических дефектов кожи припроведении комбинированной ПВТ.90Полиневропатия и поражение почек оказались более рефрактерны клечению. Частота полного клинического ответа при поражении нервной системысоставила 42,8%. Ремиссия почечного поражения наблюдалась у 58,3% больных,проявляясь исчезновением эритроцитурии, ПУ, стабилизацией АД.У одного больного с изначально тяжелой нефропатией с нефротическимсиндромом,послепроведенияПВТбездостиженияУВО,отмеченопрогрессирование почечного процесса с развитием в дальнейшем терминальнойпочечной недостаточности.Таблица 20 - Динамика клиническихпротивовирусной терапииКлинический признаки вариант клинического ответа на лечениеСосудистая пурпура, абс, %Полный ответ, абс (%)Отсутствие ответа, абс (%)Язвы кожи голеней, абс (%)Полный ответ, абс (%)Отсутствие ответа, абс (%)Артралгии, абс (%)Полный ответ, абс (%)Отсутствие ответа, абс (%)Полиневропатия, абс (%)Полный ответ, абс (%)Отсутствие ответа, абс (%)Поражение почек, абс (%)Полный ответ, абс (%)Отсутствие ответа, абс (%)проявленийприпроведенииПВТ, n=2516 (64,0)14 (87,5)2 (16,7)1(4,0%)1 (100,0%)10 (40,0)8 (80,0%)2 (20,0)7 (28,0)3 (42,8)4 (57,2)12 (48,0)7 (58,3)5 (41,7)Наличие выраженных аутоиммунных синдромов, в частности выраженнойиммунной тромбоцитопении, аутоиммунной гемолитической анемии, поражениялегких по типу фиброзирующего альвеолита рассматривались в качествепротивопоказаний к ПВТ.

ПВТ проводилась лишь в одном наблюдении91фиброзирующегоальвеолитаприналичииубольноготяжелогоHCV-криоглобулинемического васкулита, а также В-лимфомы. Однако ПВТ былавозможна только после регресса поражения легких и снижения активностиваскулита в результате предшествующей патогенетической терапии (наблюдение5 на стр.86).Оценка иммунологического ответа при проведении ПВТ отражена втаблице 21.Таблица 21 - Иммунологические показатели до и после противовирусной терапии(n=25)ПоказательДо лечения, Через 6 мес. после Значимостьn=25лечения, n=25Наличие криоглобулинов,25 (100,0)17 (68,0)0,005абс (%)РФ,медиана(МКИ), 136 (74-380)78 (10-320)0,0001МЕ/млНаличиеповышенияактивности РФ, асб (%)22 (88,0)13 (52,0)0,12Комплемент меньше 2024 (96,0)10 (16,0)0,003гем.ед, асб (%)В результате ПВТ исчезновение криоглобулинов отмечено у 8 пациентов.Уменьшилось количество пациентов с повышенным РФ, а так же наблюдалосьснижение медианы уровня РФ (136 МЕ/мл до лечения и 78 МЕ/мл после лечения).Восстановление общей гемолитической активности комплемента наблюдалась у14 пациентов, нормализация уровня СРБ у 4 больных.Полный и частичный иммунологический ответ отмечен у 8 (32,0%) и 5(20,0%) из 25 пациентов соответственно.Среди больных с иммунологическим ответом (полным или частичным)значимо чаще регистрировался УВО – 11 из 13(84,6%) больных (χ2 =29,11;р=0,005).

Всего у двух больных иммунологический ответ наблюдался вотсутствие УВО.92Все больные с иммунологическим ответом (полным или частичным)достигли полной клинической ремиссии (р=0,002).Таким образом, можно говорить о тесной взаимосвязи между достижениемиммунологического(полногоиличастичного),клиническогоивирусологического ответов.В группе больных, получавших ритуксимаб и ПВТ (n=6),полныйиммунологический ответ наблюдался у 3 (50,0%) больных, в группе пациентов сизолированной ПВТ (n=19) – у 5 (26,3%) больных. Значимых различий в частотеиммунологического ответа в этих группах не получено.Таким образом,при проведении противовирусного лечения больнымваскулитомHCV-криоглобулинемическимиммунологическийответ(у68,0%иполный32,0%клиническийбольныхответисоответственно)ассоциировались с достижением УВО (у 48% больных). Отрицательнымипредикторами достижения УВО были наличие стадии цирроза печени, первогогенотипа вируса, а так же применение монотерапии ИФН-α.

ПВТ наиболееэффективнаврезистентными котношениикожногоисуставногосиндромов.НаиболееПВТ проявлениями заболевания были поражения нервнойсистемы и почек. Активность васкулита до лечения создавала риск развития егообострения при применении ПВТ. Терапия ритуксимабом у больных тяжелымHCV-криоглобулинемическимваскулитомпозволяетснизитьактивностьваскулита и применить ПВТ с достижением УВО и клинической ремиссии.3.2.4 Факторы, влияющие на достижение клинического ответа у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитомРезультаты изучения ряда факторов, способных влиять на достижениеполного клинического ответа (ремиссии заболевания), у больных HCVкриоглобулинемическимваскулитомпредставлены в таблице 22.сразличнымивариантамилечения93Таблица 22 - Факторы, влияющие на достижение полного клинического ответа налечение у больных HCV-криоглобулинемическим васкулитомФакторыВСтд.ош.

КритерийрОШ (95%ДИ)ВальдаПол, мВозраст>55 летИМТВозрастинфицированияДлительностьИнфицированияГенотип 1Высокая вируснаянагрузка(>800000ME/мл)Цирроз печениГаммаглобулины ≤ 8 г/лАЛТСКФ≤70 мл/минBVAS≥ 15 балловЯзвеннонекротическоепоражение кожиАртралгииПолиневропатия-0,205-0,7920,0050,0230,5170,6060,0620,0300,1571,7100,0060,6040,6920,1910,9370,4370,815 (0,296 – 2,246)0,453 (0,138 – 1,484)1,005 (0,890 – 1,135)1,024 (0,965 – 1,086)-0,0060,0320,0370,8480,113-1,1050,7510,5580,0233,9130,8800,0480,994 (0,9341,057)1,120 (0,257 – 4,882)0,331 (0,111 – 0,990)-1,061-1,1170,5140,5544,2354,0700,0310,0440,27 (0,078 - 0,809)0,327 (0,111 – 0,969)0,003-1,738-1,796-1,3510,0030,6320,5720,6101,1097,5529,8604,1250,2920,0060,0020,0381,003 (0,997 – 1,009)0,176 (0,051 – 0,608)0,166 (0,054 – 0,509)0,25 (0.063 - 0,986)-0,0310,6520,5440,5400,0031,4590,9540,2270,969 (0,334 – 2,813)1,920 (0,666 – 5,534)Поражение почекНефротическийсиндромПоражение легких(васкулит и ФА)В-лимфомаПрименение ПВТ-0,868-1,2610,5760,5472,2685,3140,1320,0210,420 (0,136 – 1,299)0,283 (0,097 – 0.828)-2,0431,0943,4850,0620,130 (0,015 – 1,107)0,6062,0430,8100,5760,56112,582ЛечениеритуксимабомЛечение ГКСДостижение РВО1,5220,6605,318-2,7852,0170,6550,59418,09211,5460,454 1,833 (0,375 – 8,860)0,00017,714 (2,495 –223,854)0.0214,583 (1,257 –16,716)0,0001 0,062 (0,017 – 0,223)0,0017,515 (2,348 –24,054)*ОШ – отношение шансов** ДИ – доверительный интервалПри монофакторном анализе было выявлено, что отрицательно влияющимина достижение клинического ответа факторами были: цирроз печени, высокая94вирусная нагрузка, высокая активность васкулита (BVAS≥ 15 баллов), снижениеуровня гамма-глобулинов (<8 г/л), наличие нефротического синдрома, снижениеСКФ<70 мл/мин, поражение легких (фиброзирующий альвеолит и легочныйваскулит),язвенно-некротическоепоражениекожи,применениеиммуносупрессивной терапии.

Характеристики

Список файлов диссертации

Факторы, влияющие на эффективность лечения внепеченочных поражений, ассоциированных с HCV – криоглобулинемией
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6392
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее