Диссертация (1141186), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Частота и спектр нежелательных явлений терапиииммуносупрессантами представлены в таблице 16.Таблица 16 - Частота и спектр нежелательных явлений у больных HCVкриоглобулинемическимваскулитом,получавшихтерапиюиммуносупрессантами (n=31)Нежелательные явленияЧастота, абс (%)Инфекции7 (22,5)Сахарный диабет6 (19,3)Повышение активности аминотрансфераз5 (16,1)Ожирение3 (9,6)Эрозивные изменения ЖКТ3 (9,6)Отсутствовали16 (51,6)Самымичастыминежелательнымиэффектамииммуносупрессивнойтерапии были: инфекционные осложнения –22,5%, развитие сахарного диабета –19,3% и повышение активности аминотрансфераз –16,1%.Средний уровень глюкозы в крови через 6 мес.
после лечения составил 5,5±1,87 ммоль/л, что значимо превышало уровень глюкозы до лечения - 4,6±0,66ммоль/л (р=0,015). У 6 больных развился стероидный диабет, потребовавшийприменения инсулина у 3 больных.Средиинфекционныхосложнений встречались пневмония, мочеваяинфекция, гнойное поражение кожи, аспергиллез, пиосальпингс.При лечении ритуксимабом (применении дозы 1000 мг) у одной больнойразвилось обострение печеночного процесса с резким подъемом трансаминаз,билирубина, ГГТ. В течение 2-х месяцев отмечалась спонтанная нормализацияпеченочных ферментов. В другом случае у больного после введения ритуксимабавозникла аллергическая реакция в виде одышки, сухих свистящих хрипов,посинения губ, отека век, разлитой крапивницы.
Приступ быстро купированвведением ПЗ.78Таким образом, установлено преимущество терапии ритуксимабом передтерапией иммуносупрессантами в отношении частоты достижения полногоклинического ответа (73,4% против 12,9 %, р=0,001), а также иммунологическогоответа (66,7% против 32,2%, р=0,05).
Установлено, что ритуксимаб болееэффективен в отношении таких тяжелых проявлений васкулита, как поражениепочек, поражение периферической нервной системы и язвенно-некротическоепоражение кожи. Кроме того, частота нежелательных явлений при примененииритуксимабабылазначимониже–13,3%,чемприиспользованиииммуносупрессивной терапии – 48,3% (р=0,005).3.2.3 Оценка вирусологического, клинического и иммунологическогоответов на противовирусную терапию у больных у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитомВ нашем исследовании 25 больных получали ПВТ: 19 – изолированнуюПВТ, и 6 - ПВТ в сочетании с ритуксимабом. Схемы лечения и исходы терапиипредставлены на рисунке 2.Среди 19 больных, которым проводилась изолированная ПВТ, монотерапиюпрепаратами ИФН-α получали 7 пациентов, из которых только у 3 лечение былозавершено,у4-прервано;комбинированнаятерапияпрепаратамипегилированного ИФН-α (ПЕГ-ИФН-α) и рибавирином проведена 12 больным (9больных завершили лечение, у 3 - терапия прервана).
Все 6 больных, у которыхпроводилась сочетанная терапия Ритуксимабом и ПВТ, завершили полный курсПВТ. Таким образом, всего у 18 из 25 (72%) больных курс ПВТ был завершен.7925 больных ПВТ19 пациентовизолированнаяПВТ7 больныхмонотерапия ИФНальфа3 больныхлечениезавершено6 больныхРитуксимаб+ПВТ12 больныхкомбинированнаяПВТ:ПЕГ-ИНФ+ рибавирин4 больныхлечениепрервано2 больныхобострениеваскулита2 больныхотсутствиеВО9 больныхлечениезавершено6 больныхкомбинированнаяПВТ: ПЕГ-ИНФ +рибавирин3 больныхлечениепрервано2 больныхобострениеваскулита6 больныхлечениезавершено1 больнойотсутствиеВОРисунок 2 - Распределение больных (n=25) в зависимости от схемы ПВТ иисходов леченияХарактеристика 25 больных, которым назначалась ПВТ, представлена втаблице 17.80Таблица 17 - Характеристика больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом,получавших противовирусную терапию, n=25ПоказательКол-вобольных,n=25Пол, абс (%)ж14 (56,0)м11 (44,0)Возраст, годы45±102ИМТ, кг/м25±3,9Длительность инфицирования, годы14±8,5Первый генотип вируса, абс (%)*19 (86,3)Высокая вирусная нагрузка, абс (%)*14 (63,6)Цирроз печени, абс (%)9 (36,0)АЛТ, ед/л110±95BVAS, баллы6,4± 4,5Поражение кожи, абс (%)16 (64,0)Язвенно-некротическое поражение, абс1 (4,0)(%)Синдром Рейно, абс.
(%)3 (12,0)Артралгии, абс (%)10 (40,0)Полиневропатия, абс (%)7 (28,0)Поражение почек, абс (%)12 (48,0)В т.ч. тяжелое поражение абс (%)1 (4,0)Легочный васкулит, абс (%)1(4,0)Лихорадка, абс (%)5 (20,0)В-лимфома, абс (%)**4 (16,0)Повышение РФ, абс, (%)22 (88,0)Гипокомплементемия, абс (%)24 (96,0)Гаммаглобулины, г/л10,3± 5,1Гипогаммаглобулинемия, абс (%)9 (36,0)*Генотип вируса и вирусная нагрузка определены у 22 из 25 больных.**В том числе двое больных с развитием лимфомы после окончания леченияУ значительной части (36%) больных заболевание было диагностировано настадии цирроза печени. HCV–инфекция характеризовалась преобладанием 1генотипа вируса и высокой вирусной нагрузкой. Индекс активности васкулита(BVAS) колебался от 0 до 16, составив в среднем 6,4± 4,5 баллов.81Следует отметить, что 6 из 25 больных, получавших лечение Ритуксимабомс последующей ПВТ, имели до начала лечения Ритуксимабом индекс активностиваскулита (BVAS) 19,0±5,7 баллов.
У 5 из этих больных наблюдалось поражениепочек, в том числе у 4 - тяжелое поражение с нефротическим синдромом, у 3 полиневропатия,у2-В-НХЛ(макроглобулинсекретирующаялимфомамаргинальной зоны в одном случае и фолликулярная лимфома в другом). Приоценке активности васкулита перед началом ПВТ, когда большая частьклинических проявлений васкулита регрессировала, индекс BVAS составил 2,6баллов.Оценка вирусологического ответа.
Устойчивый вирусологический ответ(УВО) достигнут у 12 из 25 (48,0%) больных, получавших ПВТ.Частота УВО среди больных, получавших изолированную монотерапиюИФН-α (7 больных), составила 14,3%,комбинированную Пег-ИФН-α ирибавирином (12 больных), – 66,7% , сочетанную Ритуксимаб + Пег-ИФН-α ирибавирином (6 больных), – 50,0%.Сравнительная характеристика больных, достигших УВО и не ответившихна лечение, представлена в таблице 18. Статистически значимые различия пополу, возрасту, вирусной нагрузке, длительности инфицирования, а так жевыраженности клинических проявлений васкулита в группах достигших и недостигших УВО отсутствовали.
В группе больных, не достигших УВО, значимочаще регистрировался первый генотип и стадия цирроза печени, а такжеприменение монотерапии препаратами ИФН-α.Таким образом, первый генотип вируса, цирроз печени и использованиемонотерапии ИФН-α являлись неблагоприятными факторами достижения УВО.82Таблица 18 - Сравнительная характеристика больных, достигших УВО врезультате ПВТ, и больных, не ответивших на лечениеПол, абс (%)мжВозраст, годыИМТ, кг/м2Цирроз печени, абс (%)Генотип вируса*,n (%)1в2 и 3аВирусная нагрузкаВысокая, абс (%)Длительность инфицирования,годыBVAS, баллыПоражение кожи, абс (%)Язвенно-некротическоепоражение абс (%)Артралгии, абс (%)Полинейропатия, абс (%)Поражение почек, абс (%)Латентный нефрит, абс (%)Тяжелое пораж. абс (%)Легочный васкулит, абс (%)Лихорадка, абс (%)Схема леченияПЕГ-ИНФ+риб, абс (%)Монотерапия ИНФ-ά, абс (%)Длительность лечения, мес.ДостигшиеУВО,n=126 (50,0)6 (50,0)42,5±6,825,0±4,01(8,3)128 (66,7)4 (33,3)Не достигшиеУВО, n=135 (38,4)8 (61,6)46,8±12,125,9±4,08 (61,5)1111 (100,0)0Уровеньзначимости0,456 (50,0)8 (61,5)1,0011,7±5,76,1±4,37 (58,3)15,6±10,36,6±4,99 (69,2)0,260,780,511 (4,0)4 (33,3)4 (33,3)6 (58,3)6 (58,1)002 (16,6)06 (46,1)3 (23,0)6 (53,8)5 (38,4)1 (7,6)1 (8,3)3 (23,0)0,960,650,870,740,6811(91,6)1 (8,4)43,5±19,47 (53,8)6 (46,2)47,7±29,2*Генотип HCV определен у 23 из 25 больных0,270,560,010,0391,00,6Р=0,0190,6783Оценка клинического ответа на противовирусное лечение.Частотадостижения полного клинического ответа (или ремиссии) у больных сизолированной ПВТ и при сочетании ПВТ с ритуксимабом представлена втаблице 19.Таблица 19 - Частота достижения клинического ответа в результатепротивовирусной терапии.Клинический ответВсегоТолькоПВТ+Уровеньn=25ПВТ, n=19 ритуксимаб, значимостиn=6Полный ответ, абс (%)17 (68,0)12 (63,2)5 (83,3)0,62Отсутствие ответа,абс (%)4 (16,0)3 (15,8)1 (16,7)0,76Обострение васкулита,абс ( %)4 (16,0)4 (21,0)0Достижение полного клинического ответа отмечено у 17 (68,0%) из 25пациентов.
Было показано, что УВО значимо чаще регистрировался у пациентов,достигших полной клинической ремиссии, его частота составила 70,5% (12 из 17)(χ2 =20,23; р=0,002), по сравнению с больными, не ответившим на терапию, средикоторых УВО отсутствовал.Таким образом, можно говорить о значимом влиянии УВО на частотудостижения клинического ответа.Приводим одно из первых наблюдений клиники, продемонстрировавшихуспешнуюкомбинированнуюПВТвотношениирегрессаклиническихпроявлений HCV-криоглобулинемического васкулита при достижении УВО.Клиническое наблюдение 3.
Больная 42 лет, экономист. В анамнезе 3родов. С 1997 г. беспокоят рецидивирующие геморрагические высыпания накоже голеней и стоп, артралгии в крупных и мелких cycтавах, общая слабость, с2000 г. — похолодание и изменение окраски пальцев рук при колебанияхтемпературы воздуха, нарушения чувствительности пальцев ног. В 2001 т.84впервые обследована в клинике им. Е.М.Тареева.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
