Диссертация (1141186), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Тареева.При поступлении у больного наблюдались выраженные отеки голеней, пурпурана коже рук и ног, асцит, повышение АД до 200 и 100 мм. рт. ст. Выраженнаяэритроцитурия (густо в камере), ПУ до 12,95 г/сут, скорость клубочковойфильтрации в норме; отмечено снижение содержание общего белка до 51,9 г/л иальбумина сыворотки до 25,2 г/л, повышение уровне АЛТ и АСТ до 2 норм;выявлены криоглобулины, высокий уровень РФ (до 18 норм), нулевой уровеньгемолитической активности комплемента. Выполнена биопсия почки: картинаукладывается в морфологию мезангиокапиллярного гломерулонефрита (МКГН) сфибропластической трансформацией и тубулоинтерстициальным компонентом(ТИК). Диагностированы цирроз печени (класс А по Child-Pugh) в исходе ХГС (1bгенотип, невысокая вирусная нагрузка), низкой степени активности, с синдромомпортальной гипертензии (спленомегалия, расширение селезеночной и портальнойвены) и системными проявлениями: криоглобулинемический васкулит споражением кожи (сосудистая пурпура), и почек (МКГН с фибропластическойтрансформацией и ТИКом).
Активность васкулита –BVAS 14 баллов. Исключеныамилоидоз и инфекция. Учитывая наличие тяжелого поражения почек снефротическим и остронефритическим синдромами, начато лечениеритуксимабом (по 500 мг внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 недель) всочетании с ПЗ (500 мг в/в до инфузии ритуксимаба). В результате терапииисчезли кожные проявления, уровень ПУ снизился до 1,8 г/сут, нормализовалисьпоказатели общего белка сыворотки и альбумина, исчезли отеки и асцит. Через 6месяцев сохранялась клинико-лабораторная ремиссия заболевания (BVAS 0баллов), уровень общего белка, альбумина в норме, ПУ 0,5 г/л.
При динамическомобследовании каждые три месяца в течение последующих 2,5 лет состояниебольного оставалось стабильным: уровень ПУ не превышал 0,05 г/л,аминотрансферазы до 2 норм, артериальное давление в пределах 160 и 100мм.рт.ст., сохранялись криоглобулинемия, нулевая гемолитическая активностькомплемента, повышение активности РФ. Рекомендованная ПВТ не проводиласьиз-за отсутствия препаратов.Таким образом, лечение ритуксимабом привело к достижению полнойклинической ремиссии HCV-криоглобулинемического васкулита,в том числе73тяжелого поражения почек, несмотря на отсутствие иммунологического ответа исохраняющуюся HCV-виремию.При лечении ГКС частота ремиссии почечного поражения была значимониже, чем при терапии ритуксимабом, и составила 32,1% (р=0,018). Как правило,наблюдались частичный ответ либо отсутствие его (таблица 12).
При этом уполовины больных с тяжелым поражением почек отмечено незначительноевременное снижение протеинурии при сохраняющемся нефротическом иостронефритическом синдроме, несмотря на активную иммуносупрессивнуютерапию, в том числе и сверхвысокими дозами ПЗ и ЦФ. Динамика основныхлабораторных показателей, характеризующих поражение почек, при применениииммуносупрессантов отражена в таблице 14.Таблица 14 - Динамика лабораторных показателей, характеризующих поражениепочек, при лечении иммуносупрессантамиДо лечения, Через 6 месяцев от Значимостьn=28началалечения,n=28Средний уровень ПУ, 4,78±2,81,68±1,30,001г/суткиПУ более 1г/сутки, абс, % 19 (67,8)14 (50,0)0,10Креатинин, мг/дл1,5± 0,841,2±0,570,06СКФ, мл/мин66,7± 3367,7± 240,83СКФ≤70 мл/мин, абс, %13 (46,4)9 (32,1)0,71Отмечено значимое снижение среднего уровня ПУ с 4,7±2,8 г/сутки, до1,68±1,3 (р=0.001).
В то же время, средний уровень СКФ и креатинина неотличались значимо у пациентов до и после лечения. Восстановление функциипочек отмечалось у 4 больных.Тем не менее, еще до появления в клинической практике ритуксимаба, спомощью ГКС в сочетании с циклофосфамидом и плазмаферезами в ряде случаевудавалось добиться ремиссии не только поражения почек, но и других тяжелых74органных поражений в рамках генерализованного HCV-криоглобулинемическоговаскулита. Приводим такое наблюдение.Клиническое наблюдение 2. Больной 32 лет.
Контакт с больнымижелтухой и донорство во время службы в Афганистане в 1983 – 85гг. В течениенескольких лет злоупотреблял алкоголем. С 1991 года появлениераспространенных уртикарных зудящих высыпаний, сосудистой пурпуры. С 1992года рецидивы кожных высыпаний сопровождались абдоминалгиями, эпизоджелудочно-кишечного кровотечения. В этом же году впервые выявляются следыбелка в моче. В мае 1993г. – повышение температуры тела до 39оС, рецидивкожных высыпаний, абдоминалгии, кашель, кровохарканье, одышка.
Приобследовании выявлены: умеренная анемия (Hв – 105 г/л), следовая ПУ,инфильтративные изменения в легких. Антибактериальная терапия была неэффективна. Заподозрен легочный васкулит. На фоне терапии ПЗ 20 мг/сут.отмечен кратковременный эффект в отношении лихорадки, также наблюдалосьисчезновение кровохарканья, инфильтрации в легких.
Однако развились рецидивсосудистой пурпуры, нефротический синдром. Был госпитализирован в госпитальинвалидов войны. При обследовании отмечены: периферические отеки,артериальная гипертензия (до 240/140 мм рт.ст), увеличение СОЭ до 30 мм/час, ванализе мочи – белок 3,3 г/л, эритроциты 100 – 150 в п/зр., цилиндры 5 – 6 в п/зр;креатинин сыворотки – 1,8 мг/дл, 2-кратное повышение АСТ/АЛТ,криоглобулинемия II типа с высоким уровнем криокрита и моноклональнойсекрецией Мĸ. Проведена лапароскопия, выявившая признаки гепатита («большаякрасная печень»), при гистологическом исследовании биоптата печени, помимокартины хронического гепатита (с примесью нейтрофильных лейкоцитов инемногочисленных эозинофилов в инфильтрате), выявлен продуктивный васкулитмикрососудов печени.
Проводилась биопсия кожно-мышечного лоскута,выявившая явления продуктивного васкулита микрососудов (а так же явленияатрофии части мышечных волокон, дистрофические изменения вплоть до некрозаединичных волокон), позволившая исключить узелковый периартериит. Поповоду генерализованного криоглобулинемического васкулита проводиласьтерапия ПЗ 50 мг/сут, циклофосфаном в сверхвысоких дозах, эндоксаном всуммарной дозе 4,5 г, сеансами плазмафереза с выраженным положительнымэффектом: отмечено исчезновение кожных высыпаний, абдоминалгий, одышки,исчезновение нефротического синдрома. С конца 2004 года наблюдался в клиникеим.
Е.М. Тареева. Доза ПЗ снижалась до полной отмены. Впервые былаустановлена этиология хронического гепатита и криоглобулинемического75синдрома: были исследованы и выявлены анти-HCV и HCV РНК в сывороткекрови. Состояние больного было относительно стабильным на протяжении двухлет. Активность печеночного оставалась низкой по лабораторным показателям,криоглобулины - слабо положительны, нулевая гемолитическая активностькомплемента, ревматоидный фактор 1:160, М-градиент отсутствовал,протеинурия не превышала 2 г/с., эритроциты – 20 – 35 в п/зр, креатинин до 1,6мг/дл.
Проводилась антигипертензивная терапия, терапия урсодезоксихолиевойкислотой.Таким образом, в данном наблюдении у больного имел место хроническийгепатит С и HCV-криоглобулинемический генерализованный васкулит споражением кожи, мышц, почек (ХГН смешанного типа с начальнымипризнаками хронической почечной недостаточности), желудочно-кишечноготракта, сосудов печени и легких (васкулит сосудов малого круга, альвеолярноекровотечение). Данное наблюдение демонстрирует эффект иммуносупрессивнойтерапиивотношениияркихитяжелыхклиническихпроявленийгенерализованного васкулита (с оценкой BVAS 27 баллов).
Достигнутая ремиссиясохранялась в течение двух лет (без лекарственной терапии). В дальнейшем, темне менее, отмечалось рецидивирующее течение HCV-криоглобулинемическоговаскулита, на первый план среди клинических проявлений вышло поражениепочек с развитием почечной недостаточности, потребовавшей применениягемодиализа.Обращает на себя внимание возможность достижения ремиссии легочноговаскулита,наблюдавшаяся как при применении ГКС, так и при примененииритуксимаба (таблица 12), и продемонстрированная в представленном вышенаблюдении.Полный клинический ответ в отношении поражения легких по типуфиброзирующего альвеолита отмечен только у одного больного при примененииритуксимаба.
Еще у 3 больных, 2 из которых получали ГКС и 1 – ритуксимаб, неотмечено существенной клинической и рентгенологической динамики.76Оценка эффективности терапии в отношении В-НХЛ была возможна у 4больных. У 2 из них при проведении терапии ГКС наблюдалась отрицательнаядинамика лимфопролиферативного процесса.
Эти пациенты в дальнейшемполучали полихимиотерапию и продолжают наблюдаться гематологами.больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом и2В-НХЛ получалиритуксимаб. В одном из этих наблюдений ритуксимаб входил в схемуполихимиотерапии. Была достигнута ремиссия, позволившая провести ПВТ. Вдругом наблюдении ремиссия достигнута при применении ритуксимаба споследующей ПВТ (наблюдение 5 на стр.86).Приоценкеиммунологическогокриоглобулинемическимваскулитом,эффективность ритуксимаба.такжеответауустановленабольныхболееHCVвысокаяСреди 15 больных, леченных ритуксимабом,полный и частичный иммунологический ответ наблюдался значимо чаще, чем вгруппе больных, получавших иммуносупрессанты, в которой у большинствапациентов иммунологический ответ отсутствовал (таблица 15).Таблица 15 - Иммунологический ответ у больных с разными вариантамииммуносупрессивной терапииВариантРитуксимаб, n=15ГКС, n=31ЗначимостьиммунологическогоответаПолный, абс (%)2 (13,3)00,56Частичный, абс (%) 10 (66,7)10 (32,2)0,015Отсутствие ответаабс (%)3 (20,0)21 (67,8)0,004Частота развития нежелательных явлений при лечениииммуносупрессантами и ритуксимабомВ группе пациентов, леченных ГКС, значимо чаще регистрировалисьнежелательные явления - у 15 из 31(48,3%), тогда как в группе больных,получавших ритуксимаб, нежелательные явления развились всего у 2 из 1577больных (13,3%), р=0,005.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
