Диссертация (1141186), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Так, в наших наблюдениях осложнения цирроза печени вструктуре причин смерти составляли 25%. Более же частыми причинами смертибыли осложнения васкулита (37,5%) и инфекции (37,5%), как правило,134развивавшиеся в связи с применением иммуносупрессантов.данныеповыживаемостиипричинахсмертиАналогичныебольныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом показаны в других исследованиях.
Средипричин смерти в зарубежных исследованиях отмечены также В-лимфома,сердечно-сосудистые осложнения, васкулит сосудов центральной нервнойсистемы, не наблюдавшиеся в нашей группе больных [121,177].При оценке факторов, влияющих на выживаемость 60 больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом (монофакторный анализ) установлено, чтонегативно влияющими на прогноз заболевания факторами являлись возрастстарше 55 лет, стадия цирроза печени, высокая активность васкулита (BVAS ≥15баллов), снижение СКФ менее 70 мл/мин и применение ГКС. Положительновлияющими на выживаемость факторами были проведение ПВТ, достижениеУВО и полного клинического ответа. При проведении многофакторного анализапоказано независимое негативное влияние возраста (старше 55 лет), циррозапечени, высокой активности васкулита (BVAS более 15 баллов) и примененияГКС.
В других работах так же показано независимое влияние данных факторовна прогноз заболевания. Помимо этого, отмечено значимое независимоеотрицательное влияние на прогноз монотерапии ИНФ-α по сравнению сприменениемкомбинированнойПВТ,атакжеязвенно-некротическогопоражения кожи [121,177].Важным практическим выводом из этих работ является необходимостьэлиминации вируса и целесообразность отказа от длительного применениятрадиционных иммуносупрессантов для улучшения прогноза больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом. Показано, что совершенствование терапииHCV-криоглобулинемического васкулита, а именно повышение эффективностиПВТ(применениеприменения ГКС,комбинированнойПВТ)иограничениедлительногосопровождается улучшением выживаемости больных впоследнее десятилетие [177].135С внедрением в практику препаратов прямого противовирусного действияожидается значительное повышение частоты элиминации HCV [106,163,166].Соответственно,можнорассчитыватьнаболееуспешноелечениекриоглобулинемического васкулита и улучшение прогноза у этой категориибольных в ближайшем будущем.
ПВТ препаратами прямого противовирусногобез применения ИНФ-α позволит проводить лечение без риска обострения убольных с активными формами васкулита, а также в случаях сочетания васкулитас другими аутоиммунными синдромами и заболеваниями, когда терапия ИНФ-αимеет противопоказания.
Но даже при самом эффективном и безопасномпротивовирусном лечении, по-видимому, сохранит свое значение терапия,направленная на устранение олиго/моноклональной пролиферации В-лимфоцитов(ритуксимаб или патогенетические средства нового поколения).136ЗАКЛЮЧЕНИЕВыводы1. Частота выявления СКГ, криоглобулинемического васкулита и В-НХЛсреди 1352 больных ХГС составила 33,4%, 5,3% и 1,1% соответственно.2. Наиболее частыми проявлениями криоглобулинемического васкулитабыли поражение кожи (91,6%), суставов (48,6%), почек (61,1%), периферическойнервнойсистемы(44,5%),повышениеактивностиРФ(83,3%),гипокомплементемия (88,8%). Колебания индекса BVAS составили от 2 до 36 (всреднем 11,9±7,2) баллов; у 30,6% больных наблюдалась тяжелая формаваскулита (BVAS≥15 баллов), включая генерализованный васкулит с поражениемсосудов легких (5,5%), желудочно-кишечного тракта (6,9%). У 7 (9,7%) больныхваскулит сочетался с наличием В-НХЛ.3.
Установлено преимущество терапии ритуксимабом перед терапиейтрадиционнымииммуносупрессантамивотношениичастотыдостиженияремиссии васкулита (73,3% против 13,0%, р=0,001), в том числе его наиболеетяжелых проявлений, при более низкой частоте развития нежелательных явлений(13,3% против 48,3%, р=0,005).
При проведении ИФН-α-содержащей ПВТклиническая ремиссия и полный иммунологический ответ (у 68,0% и 32,0%больных соответственно) ассоциировались с достижением УВО (у 48,0%больных).4.Основным независимымдостижениеклиническойфактором, отрицательноремиссииваскулитапривлияющим напроведениииммуносупрессивного лечения и/или ПВТ, было наличие активности (BVAS≥15баллов) и тяжелых проявлений васкулита до лечения: язвенно-некротическогопоражения кожи, поражения почек c нефротическим синдромом и/или снижениемСКФ≤70 мл/мин, поражения легких. Независимое положительное влияние надостижение ремиссии имели проведение ПВТ и лечение ритуксимабом.
Наличиевысокой активности (BVAS≥15 баллов) – основной фактор риска обострения137васкулита во время ИФН-α-содержащей ПВТ и показание к назначениюиммуносупрессивной терапии.5. Установлено преимущество ПВТ в отношении отдаленных результатовлечения: частота развития рецидива васкулита после ПВТ более чем в 3 разаниже, чем после иммуносупрессивной терапии (21,4% против 73,9%, p=0,005), адлительность ремиссии значимо больше (30,6± 22,7 мес.
против 8,7±9,0 мес.p=0,005). Независимыми предикторами развития рецидива являлись высокаяактивностьваскулитадолечения(BVAS≥15баллов)иприменениеиммуносупрессантов. У части больных развитие рецидива васкулита или В-НХЛнаблюдается после достижения УВО; значение латентной HCV-инфекции иактивности BAFF в качестве факторов, определяющих риск развития такихрецидивов, не доказано.6. Причинами смерти больных HCV-криоглобулинемическим васкулитомбыли осложнения васкулита (37,5%) и цирроза печени (25%), инфекции (37,5%);5- и 10-летняя выживаемость составила 72,8% и 58,7% соответственно.Независимыми негативно влияющими на прогноз заболевания факторамиявлялись возраст старше 55 лет, стадия цирроза печени, BVAS≥15 баллов,применение традиционных иммуносупрессантов.Практические рекомендации1.
Выбор адекватной и персонифицированной терапии больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом требует проведения максимально полногообследования пациентов с целью оценки вовлеченности различных органов исистем, степени активности васкулита и тяжести поражения органов, а такжеуточнения наличия В-НХЛ, других аутоиммунных синдромов и заболеваний.2. Для объективной оценки активности васкулита до и после лечениярекомендуется использовать балльную систему оценки активности васкулита(BVAS).1383. Всем больнымHCV-криоглобулинемическим васкулитом показанопроведение ПВТ с целью элиминации вируса.
ИФН-α-содержащая ПВТ можетназначаться в качестве терапии первой линии только больным, имеющимнетяжелые формы васкулита (BVAS<15 баллов). У больных тяжелыми формамиваскулита ИФН-α-содержащая ПВТ может проводиться только после сниженияактивности заболевания в результате иммуносупрессивной терапии.4. Ритуксимаб является препаратом выбора у больных тяжелым HCVкриоглобулинемическим васкулитом, нуждающихся в иммуносупрессивнойтерапии. Терапия ГКС (в сочетании с циклофосфаном, плазмаферезами) показанапри угрожающих жизни состояниях в виде коротких курсов и может сочетаться сприменением ритуксимаба.
Длительное применение ГКС нецелесообразно в связис высоким риском осложнений и ухудшением прогноза.5.ПриналичиипротивопоказанийксовременнойПВТилиеенеэффективности для поддержания клинической ремиссии рекомендуетсяпроведение повторных курсов терапии ритуксимабом.6.При сочетании HCV-криоглобулинемического васкулита и В-НХЛнизкой степени злокачественности показано проведение ПВТ (изолированно илив сочетании с ритуксимабом). У больных с агрессивным типом В-НХЛрекомендуется проведение стандартной химиотерапии с последующей ПВТ.7. После достижения элиминации HCV и полной клинической ремиссииHCV-криоглобулинемического васкулита и В-НХЛ больные нуждаются впожизненном наблюдении.139СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеАЛТ - аланинаминотрансферазаАНФ – антинуклеарный факторАСТ - аспартатаминотрансферазаГГТ - гаммаглютамилтранспептидазаГИС – гистологический индекс склерозаГКС - глюкокортикостероидыДАД – диастолическое артериальное давлениеЖКТ – желудочно-кишечный трактИГА – индекс гистологической активностиИМТ – индекс массы телаИФН-α – интерферон-альфаКГ - криоглобулиныМКГН – мезангиокапиллярный гломерулонефритМКИ – межквартильный интервалНХЛ –неходжкинская лимфома (В-НХЛ - В-клеточная НХЛ)ОР – отношение рисковОШ- отношение шансовПВТ – противовирусная терапияПЕГ-ИФН-α – пегелированный ИНФ-αПМНК- периферические мононуклеарные клетки кровиПУ - протеинурияПЦР- полимеразная цепная реакцияРВО – ранний вирусологический ответРИБ - рибавиринРФ – ревматоидный факторСАД – систолическое артериальное давление140СКГ – смешанная криоглобулинемияСКФ – скорость клубочковой фильтрацииСОЭ – скорость оседания эритроцитовСРБ – С-реактивный белокУВО - устойчивый вирусологический ответФА – фиброзирующий альвеолитХГ – хронический гепатитХГН – хронический гломерулонефритХГС – хронический гепатит СЦНС – центральная нервная системаЩФ – щелочная фосфатазаЭНМ - электронейромиографияAnti-HCV - антитела к вирусу гепатита СAnti-HIV - антитела к вирусу иммунодефицита человекаBAFF - активатора B-лимфоцитов (В-cell-activating factor)BVAS - индекс активности васкулита (Birminghham vasculitis activityscore)BsAg- поверхностный антиген вируса гепатита ВHb - гемоглобинHBV - вирус гепатита В (hepatitis B virus)HCV – вирус гепатита С (hepatitis C virus)HBV DNA – дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита BHCVRNA – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С141СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
