Диссертация (1141115), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Топографо-анатомические особенности строения латерального отделасредней зоны лицевого черепа, их взаимосвязь с характером повреждений.Средняя треть лицевого черепа представляет собой систему горизонтальныхи вертикальных контрфорсов. Смещение структур скулоглазничного комплекса,которое возникает в результате перелома, может изменить высоту лица, ширину, атакже привести к изменению взаимоотношений данных анатомических структур всагиттальной плоскости (H.A. Рабухина, А.П. Аржанцев, 2002; A.Dakiretal., 2015;A. Assoumane et al., 2012; S. Nezafati, R. Javadrashid, S. Rad, S.
Akrami, 2010).Отдельно следует рассматривать скуловую кость, которая относится кпокровным. На покровную функцию скуловой кости указывает и ее форма (вид«щита»). Снаружи она выпукла, а ее медиальная поверхность слегка вогнута(K.Choietal., 2013; E. Salentijn, B. vandenBergh, T. Forouzanfar, 2013; M. Zingg et al.,1991). Она прикрывает височную область, соединяет верхнюю челюсть, лобную иклиновидную кости, а, через височную дугу, и височную кость в единуюконструкцию, формирует латеральную и нижнюю стенки глазницы (С.А. Еолчияни соавт., 2002; N. Zachariades, M. Mezitis, D. Anagnostopoulos, 1998; P. Manson etal., 1990). Скуловая кость содержит губчатое вещество, трабекулы которогосовпадают с направлением жевательных напряжений, и наиболее толстыйкомпактный слой (от 1,5 до 2,4 мм) на наружной поверхности.
В остальныхучастках - компактное вещество значительно тоньше.Положение скуловых костей определяет "ширину" лица, что имеет большоезначениеприустановлениирасовойпринадлежности:широкоелицо(монголоидного типа) характеризуется установкой тел скуловых костей вофронтальной плоскости; при узком лице (европеоидный тип) тело скуловой костирасполагается более в сагиттальной плоскости (K. Shetty,·D. Saikrishna, S.Kumaran, 2009; P.W. Booth, S.A.
Schendel, J.E. Hausamen, 2005)15Тело скуловой кости конструктивно является достаточно устойчивым квнешнимвоздействиямиповреждаетсятолькопринепосредственномвоздействии значительной разрушающей силы (SM.Eski et al.‚ 2006).Вспециализированнойлитературевстречаютсяотдельныеработы,посвященные описанию механизмов повреждения костных структур припереломах скулоглазничного комплекса. Так, А.Е. Александровой (2004)проведено исследование по моделированию разрушений костей лицевого иприлежащих отделов мозгового черепа при статическом и динамическомсдавливании. В том числе автором были подробно описаны особенностиповреждения скуловой области.Полученные данные свидетельствуют означимости расположения тела скуловой кости преимущественно во фронтальнойи сагиттальной плоскостях.При динамическом сдавливании черепа в переднезаднем направлении своздействием в переднюю часть тела скуловой кости и опорой теменнозатылочную область с той же стороны, т.е.
при воздействии на центральный отделальвеолярно-скулового контрфорса наблюдается отделение скуловой кости вобластиеевисочногоилобногоотростков,атакжеобразованиекосовертикального перелома верхней челюсти, возникают многооскольчатыепереломы передней, верхней и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи, атакже частичное расхождение крыловидно-лобного шва и фрагментарныйперелом скуловой дуги. Нередко формируется фрагментарный перелом нижнегокрая глазницы.Морфологические особенности обнаруженных переломов свидетельствуюто том, что в момент воздействия энергия удара передавалась через скуловуюкость с повреждением краев клиновидно-скулового шва и прогибанием нижнегокрая глазницы с разворачиванием скуловой кости относительно вертикальной осиснаружи внутрь.16В случае аналогичного динамического воздействия на скуловую кость сопорой на теменно-затылочную область с этой же стороны при фронтальнойориентации тела скуловой кости образуется фрагментарно-оскольчатый переломкостей лица на стороне воздействия могут возникать следующие повреждения:полное отделение скуловой кости в области ее отростков; многооскольчатофрагментарныйпереломпереднейстенкиверхнечелюстнойпазухисгоризонтальной трещиной в средней части грушевидного отверстия; двойнойперелом лобного отростка скуловой кости; вертикальный перелом лобногоотростка, отсоединяющий его задний край; тройной перелом скуловой дуги.Проведенныйанализморфологическихособенностейпереломовсвидетельствует о том, что в момент воздействия в области соединения верхнейчелюсти и скуловой кости происходит прогиб этого участка с одновременнымповорачиванием скуловой кости относительно горизонтальной оси в направлениисверху вниз.Автор отмечает, что помимо описанных переломов, в ряде случаевформировался многооскольчатый перелом внутренней стенки гайморовой пазухии прилежащей части решетчатой кости.
При этом видимых признаков нарушенияцелостности костей основания черепа выявлено не было.В тех случаях, когда тело скуловой кости располагалось в сагиттальнойплоскости, а динамическое сдавливание было в диагональном направлении сопорой на теменно-затылочную область противоположной стороны наблюдалосьполное отделение скуловой кости вместе со скуловым отростком верхнейчелюсти с формированиее в нижней части тела скуловой кости оскольчатогоперелома, многооскольчатого перелома медиальной стенки верхнечелюстнойпазухи, и прилежащей части решетчатой кости, а также фрагментарного переломаскуловой дуги.
Данные особенности свидетельствуют о том, что в момент ударапроисходит погружение скуловой кости с прогибом прилежащих участков, еевыпрямление с формированием неполного перелома тела, а также ее17поворачивание относительно вертикальной оси изнутри кнаружи с образованиемперелома лобного отростка, костей переднего отдела височной ямки и двойногофрагментарного перелома скуловой дуги.В случае аналогичного динамического воздействия на скуловую костьориентированную преимущественно во фронтальной плоскости, с опорой натеменно-затылочную область противоположной стороны, т.е.
воздействия вцентральные отделы альвеолярно-скулового контрфорса (боковые отделыгоризонтальной балки прочности среднего уровня) происходило формированиелокальных переломов горизонтальной балки прочности среднего уровня,конструкционных переломов носолобного, крылонебного и остальных частейальвеолярно-скулового контрфорсов.Морфологические особенности описанных переломов свидетельствуют отом, что в момент удара произошло погружение скуловой кости в полостьверхнечелюстной пазухи по направлению воздействия с изгибом лобногоотростка, нижнего края глазницы и вращением скуловой кости с прилежащейчастью скуловой дуги относительно горизонтальной оси снизу вверх.M.
Rasse и соавт. (2012), обобщая свой опыт лечения пострадавших спереломами латерального отдела средней зоны лицевого черепа, приходят квыводу, что смещение и/или ротация скуловой кости в зависимости отнаправления действующей силы в момент удара. Кроме того, некоторое влияниена степень смещения оказывает направление тяги жевательных мышц. В случаеизолированного перелома скуловой кости, линия перелома возникает в областискулолобного шва далее проходит книзу вдоль латеральной стенки глазницы внаправлении нижней глазничной щели и нижней стенки глазницы донижнеглазничного края.
В абсолютном большинстве случаев при переломахскулоглазничного комплекса возникают повреждения нижней стенки глазницы.От нижнеглазничного края линия перелома проходит через подглазничноеотверстие, а также переднюю и латеральную стенку верхнечелюстной пазухи к18скуло-альвеолярномугребню.Такжезатрагиваютсязадняястенкаверхнечелюстной пазухи и большое крыло клиновидной кости в месте ихсоединения со скуловой костью. Вместе с тем, происходит закономерноеповреждение костной ткани в области скуловой дуги. При значительномвоздействии характерно образование средне- и мелкооскольчатых переломов приэтом фрагменты скуловой кости могут смещаться в просвет верхнечелюстнойпазухи.В специализированной литературе были опубликованы ряд исследований,посвященныхизучениюмеханизмовповреждениякостныхструктурскулоглазничного комплекса, а также смежных анатомических областей, такихкак орбита и верхняя челюсть, при этом их авторы в экспериментах не учитываливлияние имеющихся мягкотканых структур латерального отдела средней зонылицевого черепа (A.Schaller, C.
Voigt, H. Huempfner-Hierl, A. Hemprich, T. Hierl,2012; D. Samolczyk-Wanyura, G. Wroblewski, 2007; T. Nagasao et al., 2006).Возникаетвопрос,являетсялитакоеупрощениедопустимым,либопренебрежение моделированием биомеханических характеристик мягких тканейлица приводит к изменению характера разрушения ираспространениянапряжений при моделировании переломе скулоглазничного комплекса?В этом плане интерес представляет научная работа, выполненная H.Huempfner-Hierletal (2015). В результате экспериментов, были полученытипичные переломы скуло-глазничного комплекса со всеми соответствующимилиниями повреждений кости.
Авторы делают вывод о том, что мягкие ткани неоказывают влияния на объем повреждений, при этом было отмечено увеличениепериода времени от момента удара до возникновения повреждений кости на 1,3мсек. Таким образом, мягкотканые структуры лица имеют лишь клиническиезначение в случае их повреждения, и при биомеханическом моделированииперелома латерального отдела средней зоны лицевого черепа их влияние можетне учитываться. По всей видимости, мягкие ткани являются лишь временнымбуфером, вследствие чего перелом возникают несколько позже.191.2. Классификации переломов скуло-глазничного комплексаВ клинической практике при диагностике переломов скуловой кости и дугнаиболее часто используется классификация Р.Ф.
Низовой (1967), согласнокоторой выделяется три группы переломов:1) переломы скуловой кости безсмещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; 2)переломыскуловойдугибезсмещения,сосмещением;3)переломыодновременные скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, сповреждением стенок верхнечелюстной пазухи.Такие переломы могут быть закрытыми и открытыми, линейными иоскольчатыми. Образовавшийся при переломе костный отломок скуловой костисмещается по плоскости: чаще – вниз, внутрь и назад; реже – вверх, внутрь иназад.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
