Диссертация (1141115), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Однако труднопрогнозируемыйрезультат,длительнаяреабилитацияпациентов,значительноеколичествонеудовлетворительных исходов и осложнений в сравнении с методикамиоткрытой репозиции и накостного остеосинтеза побудили хирургов постепенносузить показания к их применению. (A.F.Kovacs, M.Ghahremani, 2001).Остеосинтез. W. Adams (1943) признавал, что в случаях оскольчатыхпереломов костей средней зоны лицевого черепа необходимо производитьжесткую фиксацию фрагментов и был одним из первых, кто описал методикукостного шва проволокой. Данная методика на протяжении многих лет оставаласьосновным способом остеосинтеза при переломах скуло-глазничного комплекса.J.B. Brown, M.P. Fryer, F.
McDowell (1951) также являлись сторонникамиспособов стабильной фиксации фрагментов кости. В своей публикации ониописали методики использования спиц Киршнера, как в сочетании со швом кости,так в отдельности при хирургическом лечении пострадавших с переломамикостей средней трети лицевого черепа. Nagasao, T. et al. (2007) подчеркивают, чтоданная методика до сих пор не утратила своей актуальности, и при наличиипоказаний может являться методом выбора.Широкое распространение остеосинтез при переломах костей лицевогочерепа получил в 1970-е годы.
Швейцарская группа ученых Содружества поизучению вопросов остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AO) и Ассоциация по изучению внутренней фиксации (Association of the Study ofInternal Fixation - ASIF) разработали систему компрессионных накостных пластин.В дальнейшем F. Michelet et al. (1973) разработали и подтвердили успешностьприменения при переломах костей лицевого черепа системы стабилизирующихмини-пластин, что в последующем нашло отражение в работах ряда других30зарубежных ученых, которые продолжали совершенствовать методы длярепозиции и фиксации.
В случаях оскольчатых (нестабильных) переломовскуловойкостиметодикойприменениефиксациикостныхмини-пластинфрагментовбылоспризнаноэффективнойминимальнымколичествомосложнений.В настоящее время при переломах скуло-глазничного комплекса давностьменее 3-4 недель наиболее часто применяется открытая репозиция и накостныйостеосинтез. С помощью различных систем мини- и микропластин осуществляютфиксацию фрагментов кости в области скуловерхнечелюстного контрфорса,скуло-лобного шва, нижнего края глазницы, а также скуловой дуги.Вспециализированнойлитературедостаточноподробноописаныразличные хирургические доступы к линиям переломов при повреждениях скулоглазничного комплекса. Они включают разрезы в области латерального краяброви, нижнего века, переходной складки верхней челюсти.
В случаяхмножественных переломов и обширных деформаций лицевого черепа прибегаютк выполнению коронального доступа (V.Kharkaretal., 2010; E. Ellis, M. Zide, 2006).Выбор того или иного доступа определяется степенью повреждений структурскуло-глазничногокомплекса, наличиемсмещенияфрагментов,атакженеобходимость проведения открытой репозиции и накостной фиксации.D.S. Kung, L.B. Kaban (1996) была проведена оценка эффективностихирургического доступа в области складки верхнего века у больных с переломамискуло-глазничного комплекса. Авторы отмечают превосходное экспонированиескуло-лобного сочленения, верхней и латеральной стенок орбиты, а такжевысокий косметический результат данного хирургического доступа, за счет того,что рубец хорошо маскируется естественной кожной складкой верхнего века.По мнению A.
Chakranarayan, G.K. Thapliyal, R. Sinha, M.P. Suresh (2009) иY. Yonehara, S. Hirabayashi, H. Ishii (2005) подреснчный доступ и остеосинтез вобласти нижнеглазничного края необходимо выполнять лишь в ограниченном31числе случаев, что позволит избежать таких осложнений, как рубцоваядеформация мягких тканей, эктропион, а также парез веточек подглазничногонерва.S. Balanand et al. (2009) было проведено сравнение различных вариантовхирургических доступов к нижнеглазничному краю и нижней стенке глазницы подресничного, субтарсального, подглазничного и трансконъюктивального сбоковой кантотомией. Авторами установлено, что все 4 варианта доступовпозволяют адекватно визуализировать указанные области в случаях перелома.Приэтом,трансконъюктивальныйдоступобеспечиваетпревосходныйэстетический результат при соблюдении техники, но требует максимальныхвременных затрат (22 минуты).
Подресничный и субтарсальный разрезыобеспечивают более быстрый и прямой доступ к нижней стенке глазницы инижнеглазничному краю с минимальной травмой мягких тканей и эстетическиприемлемым рубцом. Разрез в проекции нижнеглазничного края являетсянаименее приемлемым в эстетическом плане.Из результатов исследования, проведенного S. Shetty, D. Saikrishna, S.Kumaran (2009) и Zhuang et al. (2015) следует, что корональный доступ даетхорошую визуализацию операционного поля и обеспечивает точность репозицииификсациивслучаяхоскольчатыхимножественныхпереломовскулоглазничного комплекса. В большинстве клинических наблюдений авторамибыли получены хорошие результаты. Тем не менее, в ряде случаев были отмеченыследующие осложнения: парез височной ветви лицевого нерва более трех месяцев(1 случай), образование келоидного рубца и абсцедирование внутрикожного шва(1 случай).
Также к недостаткам можно отнести долгое время работы привыполнении коронарного доступа (до 40 минут), явления парестезии кожныхпокровов в области оперированного участка, снижение эстетики, особенно у лицмужского пола страдающих алопецией.32На сегодняшний день применение навигационных систем при выполненииреконструктивно-восстановительных операций на скуло-глазничном комплексеявляетсяперспективнымнаправлениемвчелюстно-лицевойхирургии.Сообщения по данной тематике встречаются как в отечественной, так изарубежной литературе (Д.В. Давыдов, О.В. Левченко, А.Ю. Дробышев, В.М.Михайлюков, 2012; H. Yu, G.
Shen, X. Wang, S. Zhang, 2010; SchrammAetal., 2009).M. Farmand (1993) были разработаны трехмерные титановые пластины. Ихособая форма основана на принципе четырехугольника – опоры, которая имеетгеометрически стабильную конфигурацию. Автором приведены сведения охорошей устойчивости данных фиксирующих конструкций против тяговых (90 Н)и торсионных сил (30 N), возникаюющих в результате сокращения мышц. Вработе M. Farmand (1995) описан опыт успешного использования данной системыпри переломах скуло-глазничного комплекса. Позднее, M. Singh et al.
(2015) былапоказана высокая эффективность применения данной методики при переломахсредней зоны лицевого черепа.В исследования опубликованном F. Feng et al. (2011) приведены сведения орезультатах лечения пациентов с односторонними переломами скуло-глазничногокомплексасприменениемтитановыхпластин,смоделированныхпостереолитографической модели черепа, которая соответствовала зеркальномуотображению непораженной стороны пациента. В послеоперационном периодепри повторной оценке положения скуловых костей во всех случаях (n=4)симметрия была восстановлена с высокой степенью точности. Авторыисследования делают вывод о том, что зеркальное неповрежденных отображениеструктур черепа и моделирование титановых пластин на этапе предоперационнойподготовки являются одним из возможных вариантов лечения у данной категориипациентов.Из наблюдений S. Song et al.
(2014) следует, что фибриновый клей свысокой эффективностью может использоваться для восстановления передней33стенки верхнечелюстной пазухи при переломах скулоглазничного комплекса. Упострадавших (234 пациента) обширные повреждения кости в области переднейстенки верхнечелюстной пазухи были устранены путем фиксации фрагментовфибриновым клеем. По данным компьютерной томографии, выполненной впослеоперационномпериоде,реплантированныефрагментыоставалисьванатомически правильном положении.Другим направлением в челюстно-лицевой хирургии является применениедля остеосинтеза биорезорбируемых систем.
Начиная с 90-х годов XX векапоявилось большое количество исследований, посвященных работе в даннойобласти. В их числе сообщение J.E. Bergsma et al. (1995) о результатаххирургическоголеченияпострадавшихспереломамискуло-глазничногокомплекса с применением накостных пластин и винтов из поли-L-молочнойкислоты. Из опубликованных данных следует, что через три года после операциичетыре пациента вновь обратились в клинику с жалобами на наличие отека вместе имплантации данных пластин.
При повторном обследовании остальныхпациентов был установлен похожий тип патологических изменений спустя тот жепериодвремени.МикроскопическоеВосемьпациентовисследованиеибылиповторноизмеренияпрооперированы.молекулярноговесаинтраоперационного материала показали наличие остатков пластин, окруженныхплотнойфибрознойкапсулой.Ультраструктурныйкристаллоподобнуюструктуру поли-L-молочнойразличныхРезультатыклеток.исследованиякислотыпоказали,анализпоказалс включениямичтовнутри-ивнеклеточная скорость резорбции этих частиц очень мала. Даже спустя 5,7 летпосле имплантации, данный материал подвергся резорбции не полном объеме.Главной особенностью биорезорбируемых систем для остеосинтеза помнению S.
Riitta (1998) является их способность со временем лизироваться.Автором были определены ряд факторов, которые определяют качественныехарактеристики данных имплантатов. Идеальный имплантат должен бытьвыполнен из материала, который: 1) может быть изготовлены учетом34возникающихбиомеханическихнагрузок;2)прогнозируемымобразомлизироваться, позволяя безопасно увеличивать нагрузку на каждом этапезаживления кости; 3) не вызывать ответных реакций со стороны органов и тканей,не требовать последующего удаления фиксирующего элемента; 4) подвергатьсяполной резорбции, не быть токсичным и канцерогенным 5) быть простым иудобным в применении. Это сокращает сроки лечения, позволяет исключитьдискомфорт и риски осложнений при проведении дополнительных хирургическихманипуляций.По данным Y. Shikinami, M. Okuno (1999) механические свойствабиорезорбируемых пластин значительно ниже, чем у их металлических аналогов.Для того, чтобы имплантаты имели достаточную жесткость, способствующуюнормальному заживлению кости, данные пластины и винты должны быть болеемассивными.
Абсолютным недостатоком биорезорбируемых винтов является то,что они имеют небольшую торсионную жесткость и ограниченную устойчивостьк боковым нагрузкам. Это означает, что вряд ли возможно достичь какого-либорода компрессии фрагментов. В большинстве случаев, для достижениястабильного остеосинтеза фиксирующая пластина должна быть плотно прижата кповерхности кости, чтобы предотвратить смещение между фрагментами,фрагментами и самой пластиной. В свою очередь, допустимо оказыватьумеренное усилие при закручивании титановых винтов, даже малых размеров, чтопозволяют достичь некоторой компрессии фрагментов и, следовательно, получитьбольшую стабильность, чем в случае биорезорбируемых винтов.В исследовании M.
Hanemann (2005) по сравнению комбинаций титановыхи резорбируемых систем для остеосинтеза при переломах скуло-глазничногокомплекса статистически значимых различий в надежности фиксации фрагментоввыявлено не было. Авторами сделан вывод о том, что механические свойстваобеих методик является достаточными для преодоления смещающего усилия отжевательных мышц, а использование комбинации титановых и резорбируемых35пластин оправдано для фиксации изолированных переломов скуло-глазничногокомплекса.ВработеB.L.Eppley(2002)проведенаоценкаэффективностииспользования резорбируемых пластин и винтов состоящих из поли-L-молочнойкислоты и полигликолевой кислоты (LactoSorb) при проведении остеосинтезаразнообразных типов переломов средней трети лицевого черепа (орбитальный,скуловой и верхнечелюстной) у 127 больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
