Диссертация (1141115), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Методики хирургического лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплексаПервые сообщения о лечения пострадавших с переломами костей лицевогочерепа датированы XXV-XXX вв. до нашей эры. Согласно данным J. Breasted(1922) Папирус Эдвина Смита (The Edwin Smith Papyrus) один из старейшихобразцов древней медицинской литературы и является наиболее важныммедицинским текстом Древнего Египта. Помимо прочего, в этом документеприведены сведения о повреждениях лицевого отдела черепа, в том числескуловой кости.Закрытая репозиция скуловой кости. Детальное изучение поврежденийструктур черепа, в частности латерального отдела средней зоны лицевого черепа,было начато в эпоху просвещения.
В 1751 году du Verney подробно описаланатомию скуловой области, а также привел примеры различных типов переломов(H.Smith, E.Yanagisawa, 1961). Кроме того, автор описал технику операции припереломах скуловой дуги. Он осуществлял репозицию сместившихся фрагментовсо стороны полости рта путем давления указательного пальца. В альтернативномварианте, пациенту давалось указание закусить небольшой деревянный брусок,что приводило к сокращению височной и жевательной мышц. Усилия,развиваемые мышцами, наряду с давлением пальца в латеральном направлении,позволяли устранить смещение.Lothrop (1906) году впервые описал методику доступа через переднююстенку верхнечелюстной пазухи и создания антростомы в области нижнегоносового хода с целью доступа к поврежденной скуловой кости, что позволило25под визуальным контролем осуществлять репозицию.
Этот трансантральныйдоступ в настоящее время больше известен как доступ по Колдуэлл-Люку(Caldwell-Luc). Данная методика позволяет избежать разрезов на коже,визуализировать содержимое верхнечелюстной пазухи, осуществлять санацию идренирование.Keen (1909) предпринял попытку классифицировать переломы скуловойкости и дуги, впервые описал характер переломов, возникающих в точкахсочлененияскуловойкостислобной,височной,верхнейчелюстью.Внутриротовой способ репозиции по Keen состоит в том, что производится разрезв верхнезаднем отделе свода преддверия рта (дистальнее скуло-альвеолярногогребня), через который вводится элеватор и продвигается под смещеннуюскуловую кость и энергичным движением вверх и наружу кость репонируется вправильное положение.В специализированной литературе встречаются различные модификацииданной методики, которые были разработаны как отечественными, так изарубежными авторами (А.
Г. Мамонов; А. А. Несмеянов; Е. А. Глукина; М.F.Wielage, 1922).Goldthwaite в 1924 году впервые применил внутриротовой доступ кскуловой дуге через разрез выполненный по щечной складке. Элеватор вводился врану, далее продвигался в направлении бугра верхней челюсти и скуловой дуги,после чего осуществлялась репозиция.Несколько десятилетий спустя Quinn модифицировал эту методику,выполнив разрез слизистой оболочки на уровне альвеолярного отростка верхнейчелюсти с продлением книзу вдоль передней границы из ветви нижней челюсти.Элеватор помещался между венечным отростком и скуловой дугой, после чегоосуществлялась репозиция фрагментов.H.D.
Gillies., T.P. Kilner и D. Stone (1927) впервые выполнили разрез вобласти волосистой части головы в проекции височной мышцы, чтобы достичь26скуловой кости. Авторами была описана методика использования специальногоэлеватора, который подводится к смещенной скуловой кости через небольшойразрез в височной области.
Под элеватор подкладывается марлевый валик, послечего рычагообразным движением репонируется кость или дуга. Необходимоотметить, что данный метод более травматичен, чем метод Лимберга, так каквозникает необходимость рассечения кожи, височной фасции и расслоениявисочной мышцы для подведения элеватора. Тем не менее, данная методикаприменяется челюстно-лицевыми хирургами во многих странах и сегодня.А.А. Лимберг в 1937 году предложил внеротовой способ вправленияотломков при закрытых переломах скуловой кости или дуги с помощьюоднозубого крючка. После проведения анестезии выполняется разрез-прокол подскуловой костью или дугой.
Однозубый крючок подводят под сместившуюсякость и энергичным движением поднимают кверху до ощущения «щелчка»,который говорит о том, что кость установилась в правильное положение. Рану накоже зашивают.Ю.Е. Брагин (1972) для вправления застарелых переломов скуловой костипредложил аппарат, состоящий из двузубого крючка, опорных площадок и винта.Этот аппарат позволяет при минимальных усилиях хирурга наращиватьрепонирующую силу воздействуя на скуловую кость, распределять ее на верхнюючелюсть и кости черепа через две опорные площадки.Оригинальным усовершенствованием способа А.А. Лимберга являетсяметод В.А.
Маланчука - П.В. Ходоровича (1983), который можно использоватькак при свежих, так и застарелых переломах скуловой кости. Аппарат состоит изострого однозубого крючка, рычага с ручкой и опорной площадкой.K. Kreutziger (1992), E.
Chang, M. Hatton, R. Bernardino, P. Rubin (2005), J.Baek, C. Chung, I. Hong (2012) описывают опыт применения Т-образного винтаКэрролл-Джирард (Carroll-Girard T-bar screw) с целью устранения смещенияскуловой кости пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса. По27мнению авторов, данная методика является высокоэффективной и проста виспользовании. За счет того, что инструмент надежно закреплен в скуловой костии имеет широкую горизонтальную ручку, им легко, точно и безопасноосуществлять коррекцию положения скуловой кости в отличии от некоторыхдругихустройств,дополнительныеприкожныеэтомнеразрезывозникалоналице,необходимоститаккаквсевыполнятьманипуляциипроизводились через трансконъюктивальный доступ.По результатам исследований, которые были проведены R. Dingman и P.Natvig (1964) выявлено, что в послеоперационном периоде во многих случаяхприменения методик закрытой репозиции при переломах скуловой костинарушения положения костных структур оставались более серьезными, чем онипроявлялись клинически.
Оказалось, что несмотря на проведенную репозицию,позднее фрагменты кости смещались вновь из-за влияния тяги жевательныхмышц и внешних сил. Таким образом, они пришли к выводу, что большинствопереломов скуловой кости, сопровождающихся смещением, должны подвергатьсяоткрытой репозиции и жесткой фиксации с помощью шва кости.Аппаратурные методики внешней фиксации скуловой кости. Начиная с30-х годов ХХ века альтернативным направлением лечения пациентов спереломами скулоглазничного комплекса являются аппаратурные методырепозиции и внешней фиксации.В тех случаях, когда закрытая репозиция скуловой кости не даетположительных результатов V. Kazanjian (1933) предложил подвешивание ивытяжение скуловой кости. Для того чтобы зафиксировать скуловую кость,выполнялся разрез в области нижнего века, далее обнажали нижний крайглазницы.
Через отверстие, просверленное в кости, проводили тонкую проволокуиз нержавеющей стали, при помощи которой крепилось эластичное вытяжение кстержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.В качестве аппарата внешней фиксации скуловой кости H. Baxter (1941)разработал специальную металлическую шину, которая фиксировалась к зубам на28поврежденной стороне и удерживала скуловую кость, до тех пор, пока непроисходила консолидация перелома. Предложенная методика заключалась вследующем: выполнялся разрез по переходной складке, скелетировалась переднебоковая поверхность стенки верхнечелюстной пазухи, линии перелома, а такженижняя часть скуловой кости. Далее создавали небольшой канал в нижней частискуловой кости, в который вводили опору в виде фрагмента стальной проволокипредварительно продетую через втулку в назубной шине.
Проводили репозициюскуловой кости и необходимую коррекцию аппарата, прочная фиксацияпроволочной опоры во втулке осуществлялась в заданном положении за счетзатягивания винта. Анатомически правильное положение скуловой костиопределялипутемпальпациии,принеобходимости,рентгенографии.Операционную рану ушивали узловыми швами. По показаниям, интраназально впросвет верхнечелюстной пазухи устанавливали дренаж. Срок лечения сприменением данного устройства составлял две-четыре недели, при этом авторомне была отмечена какая либо выраженная реакции со стороны окружающихтканей.Петренко В.
А., Дубров А. С., Иванова Ю. Е. (2007) подробно описалиизвестные способы подвешивания и вытяжения скуловой кости, основанные наиспользовании проволочных либо полиамидных лигатур, винтов, крючков,шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого илиэластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню или шине,установленным на специально сконструированной головной шапочке.Вместе с тем стоит отметить, что большинство вышеупомянутых методик внастоящее время применяются уже крайне редко. По нашему мнению, ониобладаютрядомкосметическихифункциональныхнедостатковввидугромоздкости конструкции, технических сложностей связанных с наблюдениемпациентов в послеоперационном периоде, а также необходимости проведенияповторного хирургического вмешательства с целью удаления фиксирующей29конструкции, и таким образом представляют интерес лишь в историческомаспекте.Помимо методик, приведенных выше, еще многие инструменты и способыбыли разработаны и используются для хирургического лечения пострадавших сповреждениями скулоглазничного комплекса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
