Диссертация (1141115), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Шаблон для формирования фрезевых каналов в костях лицевогоскелетаИспользовали устройство следующим образом. В области предполагаемойлинии перелома выполняли разрез до кости, скелетировали костные фрагменты.При помощи бормашины и свела создавали фрезевой канал под углом 75ᵒ кповерхности одного из костных фрагментов. Далее в область перелома помещаютшаблон таким образом, чтобы резьбовая штанга вошла в сформированный канал,а трубка-направитель была установлена с противоположной стороны от линииперелома (на втором костном фрагменте). При необходимости изменяли длинустяжного винта.
В трубку-направитель вводили сверло и формировали второйфрезевой канал. После чего шаблон извлекали из операцонной раны иустанавливали мини-скобку из никелида титана по вышеописанной методике.76Таким образом, данное устройство позволяет задает точный угол и направлениесверлу для формирования каналов в кости на строго определенном расстоянии.3.3.2. - Остеосинтез в области скуло-лобного шваДля выполнения данной манипуляции применяли хирургический доступ вобласти латерального края брови. Минимальная длина разреза составила 10мм,максимальная – 17мм, средняя длина разреза в данной группе составила14,57±1,33мм. Остеосинтез в области скуло-лобного шва с примением минискобок из никелида титана П-образной формы с параметрами L=7мм, L1=4мм,F=14H.
Остеосинтез в области скуло-лобного шва был выполнен у 35 (87,5%)больных.3.3.3. - Восстановление нижнеглазничного краяДля выполнения данной манипуляции применяли два оперативных доступа:подресничный и вестибулярный. Подресничный доступ по методике описаннойвыше был выполнен у 15 (37,5%) больных. Остеосинтез с применениемвестибулярного доступа был выполнен у 11 (27,5%) больных. С помощьюкрючковимеющихбОльшуюдлинурабочейчастивизуализировалиоперационное поле. Фрезевые каналы формировали с учётом топографии каналаподглазничногонерва,атакжехарактераперелома ииндивидуальныхособенностей строения скуловой кости.Привыполнении остеосинтеза в данной области были использованы минискобки с параметрами: П-образная - L=5мм, L1=4мм, F=12H; эллипсовидная L=5мм, Н=4мм, F=13H.
При этом если после введения в костные каналы рабочиеножки мини-скобки заходили в полость верхнечелюстной пазухи, то послевосстановления своей первоначальной формы они прижимались к внутреннейповерхности повреждённых фрагментов.В данной группе фиксация фрагментов мини-скобками из никелида титана вобласти нижнеглазничного края была выполнена у 26 (65%) больных: минискобки эллипсоидной формы для остеосинтеза были использованы у 6 (15%)77больных. Мини-скобки П-образной формы для остеосинтеза были использованы у20 (50%) больных.3.3.4.
- Восстановление суло-альвеолярного контрфорсаОперативным доступом являлся разрез слизистой оболочки в областиверхней челюсти по переходной складке от латерального резца до 2-го моляра.Уточнив характер перелома и степень смещения фрагментов, скуло-глазничныйкомплекс окончательно репонировали в правильное положение.В данной группе остеосинтез мини-скобками из никелида титана в областискуло-альвеолярного гребня был применён у 31 (77,5%) больных.
Привыполненииостеосинтеза в данной области были использованы мини-скобки с параметрами:П-образная - L=7мм, L1=4мм, F=14H; Эллипсовидная - L=7мм, Н=4мм, F=18H.Мини-скобки эллипсоидной формы для остеосинтеза были использованы у 12 (30%)больных.Мини-скобкиП-образнойформыдляостеосинтезабылииспользованы у 19 (47,5 %) больных.Стоит отметить, что при значительной толщине компактной пластинки основанияальвеолярного отростка, нижняя ножка хорошо заклинивалась в костном канале,что дозированную компрессию и обеспечивало стабильность остеосинтеза.Клиническое наблюдение №1. Пациент С., 23 года, бригадой скороймедицинской помощи доставлен клинику ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова с диагнозом «Перелом скулоглазничного комплекса слева сосмещением. Сотрясение головного мозга».При поступлении предъявлял жалобы на отек и онемение в левойподглазничной области, ограничение открывания рта, онемение зубов на верхнейчелюсти слева. Со слов пациента, травма получена в результате нападениянеизвестных. После чего отмечал головные боли, тошноту, носовое кровотечение.St.localis: конфигурация лица изменена за счет западения скуловой костислева, отека мягких тканей в подглазничной и области скуловой дуги слева.
Вуказанных областях кожные покровы синюшно-желтого цвета, в складкусобираются, пальпация слабо болезненная. Отмечается онемение кожи в левой78подглазничной области, скуловой, щечной областях, а также верхней губы,преимущественно слева. Симптом ступеньки по нижнеглазничному краюположительный. Отмечается наличие субконъюктивального кровоизлияния вобласти левого глазного яблока. На момент осмотра отделяемого из носовыхходов нет. Носовое дыхание незначительно затруднено, обоняние несколькоснижено.
Открывание рта ограничено до 3,0 см. Слизистые оболочки полости ртабледно-розового цвета, умеренно увлажнены прозрачной слюной. Прикус впривычном для больного положении.Пациенту выполнена рентгенография черепа в прямой и полуаксиальнойпроекциях, КТ-исследование средней зоны лицевого черепа, головного мозга.Пациент была осмотрен неврологом, офтальмологом, оториноларингологом. Наоснованииполученныхданныхбылоприняторешениеопроведенииреконструктивно-восстановительной операции в объеме: «Репозиция, остеосинтезскуло-глазничного комплекса слева.
Санация верхнечелюстной пазухи слева».Основными этапами операции являлись: выполнение доступов к скуло-лобномусочленению, нижнему краю глазницы, скуло-альвеолярному гребню; репозицияскуловой кости с помощью крючка Лимберга; произведена ревизия нижнейстенки глазницы; выполнена санация ВЧП – удалены мелкие костные фрагменты,сгустки крови; остеосинтез в области скуло-лобного шва выполнен с помощью Побразной скобки из никелида титана размерами Ø = 0,8 мм, L = 7 мм, L1 =4 мм, F = 14 H; 2 - Ø = 0,8 мм; в области нижнего края глазницы фиксацияфрагментов кости выполнена с помощью скобки из никелида титана аналогичногоразмераиформы;вобластискуло-альвеолярногогребняфрагментызафиксированы при помощи скобки из никелида титана эллипсойдной формыразмерами L = 5 мм, L1 = 4 мм, F = 12 H. С целью гемостаза в полость ВЧПустановлен катетер Фолея, конец которого выведен через преддверие полости рта.Операционные раны в области скуло-лобного шва и нижнего края глазницыдренированы латексной полоской и послойно ушиты.
Операционная рана вобласти преддверия полости рта ушита узловыми швами. Назначена комплекснаяантибактериальнаяпротивовоспалительнаятерапия.Первыесуткипосле79операции пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии(ОРИТ), после стабилизации общего состояния был переведён в общее отделение.В раннем послеоперационном периоде пациент предъявлял жалобы на умеренныеболи отек в области оперативного вмешательства. Дренажи удалены наследующие сутки после операции.
Катетер Фолея удален на 2-е сутки послеоперации. В области нижнего века швы сняты на 4-е сутки, в области скулолобного сочленения − на 5-е сутки, в полости рта – на 10 сутки. На моментвыписки конфигурация лица не изменена, операционные раны зажили первичнымнатяжением. На контрольных рентгеновских снимках смещение устранено,положение костных фрагментов и фиксирующих элементов правильное. Приконтрольных осмотрах через 3, 6 месяцев после операции пациент жалоб непредъявлял (рис.
13-22).Рис. 16 Пациент С., состояние при поступлении в клиникуРис. 17-19 Компьютерные томограммы пациента С. при поступлении80Рис. 20-22 Этапы операции. Остеосинтез с применением мини-скобок изникелида титанаРис. 23 Схема операции пациента С.Рис. 24 Состояние пациента С. момент выписки.81Рис. 25 Контрольная рентгенограмма пациента С.В группе I фиксация фрагментов скуло-глазничного комплекса втрех выполнена у 11(27,5%) пациентов, фиксация в двух точкахвыполнена у 23(57,5%) пациентов.
Фиксация в 1 точке выполнена у6(15%) пациентов (Табл.7).Таблица 7.Точки фиксации скуло-глазничного комплекса с помощью минискобок из никелида титанаТочкификсации N%скуло-глазничногокомплексаСЛШ-НГК-СЛШ1127,5СЛШ-САГ1025СЛШ-НГК922,5НГК-САГ410СЛШ410САГ25Итого4082В исследуемой группе средняя продолжительность операции составила133±28,9 мин; средняя продолжительность госпитализации составила 16,6±4,04дня.Таким образом, хирургическая тактика в отношении лечения больных спереломами скуло-глазничногокомплекса, основанная на приёмах остеосинтеза сприменеием фиксирующих конструкций из никелида титана, расширяеттехнические возможности хирурга, снижает травматичность операции за счетвозможности сокращения числа хирургических доступов, уменьшения длиныкожного разреза и количества фрезевых каналов в костной ткани.3.4 Остеосинтез СГК с помощью титановых пластин3.4.1.
Общие положенияОстеосинтез с применением титановых пластин, как самостоятельногометода фиксации,был выполнену 40 пациентов с переломами СГК. Данный методпозволят надежно закреплять костные отломки в области скуло-лобного шва илатеральной стенки глазницы, нижнего края глазницы, скуло-альвеолярногогребня в случаях выявления косых, двойных, множественных, средне- имелкооскольчатых переломов, а также при переломах сопровождающихсяобразованием дефекта кости.В нашей работе при выполнении остеосинтеза мы использовали наборытитановых мини- и микропластины различной формы (прямые, С-образные, Lобразные),титановыевинтысоответствующегодиаметра,атакжедополнительные инструменты для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза,выпускаемые фирмой ООО «Конмет».3.4.2.
Остеосинтез в области скулолобного шваОстеосинтезвыполнялипутемналоженияпрямойтитановоймикропластины на 4 деления с последующей фиксацией винтами (по два винта скаждой стороны от линии перелома). Реже выполняли остеосинтез с применениемпластин на 5 и 3 деления. Микро-пластину слегка изгибали, придавая ей форму,конгруэнтную поверхностикости. Припомощимикромотора и сверла83соответствующего диаметра под водяным охлаждением создавали фрезевыеканалы. Остеосинтез скуло-лобного шва был выполнен у 36 (90%) больных; вовсех случаях были использованы титановые микро-пластины, самонарезающиевинты диаметром 1,2 мм и длиной 4-6мм. Средняя длина разреза в данной группев области скуло-лобного шва составила 19,31±3,44мм.3.4.3.
Восстановление нижнеглазничного краяВ зависимости от объема и характера повреждения кости в областинижнеглазничного края - количества осколков/размера образовавшегося дефектаостеосинтез выполняли с применением титановых микро-пластин на 4-8отверстий с последующей фиксацией достаточным количеством винтов. С цельювосстановлениянепрерывностикостнойтканиодномоментнопроводилиреплантацию фрагментов.В данной группе остеосинтез в области нижнеглазничного края былвыполнен у 29 (87,5%) больных; во всех случаях были использованы микропластины С-образной формы, самонарезающие винты диаметром 1,2 мм и длиной3-4мм.3.4.4.
Восстановление скуло-альвеолярного контрфорсаОдной из особенностей переломов скуло-альвеолярного гребня являлось ихчастое сочетание с повреждением передней и боковой стенок верхнечелюстнойпазухи, которое характеризовалось наличием двух и более костных фрагментов. Врядеслучаевнамибылоотмеченымелкооскольчатыепереломы,сопровождающиеся образованием обширного дефекта кости.В данной группе остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня былвыполнен у 38 (95%) больных; нами были использованы титановые минипластины вышеперичсленных форм, а также самонарезающие винты диаметром1,5 мм и длиной 4-6мм.Клиническое наблюдение №2. Пациентка К., 34 года, поступила вотделение ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова с диагнозом«Перелом скулоглазничного комплекса слева со смещением. Сотрясение84головного мозга. Астено-вегетативный синдром. Ангиопатия сетчатки поспастическому типу».При поступлении предъявляла жалобы на припухлость и онемение влевойскуловой, подглазничной и щечной областях справа, онемение зубов на верхнейчелюсти слева, головокржение, снижение остроты зрения, двоение изображения.Со слов пациентки, травма получена в быту, в результате удара в областьлевой скуловой кости.
Отмечала кратковременную потерю сознания. Замедицинской помощью в течение двух дней не обращалась. Позднее, в связи сналичием вышеуказанных жалоб обратилась в поликлинику по месту жительства.Направлена в клинику ЧЛХ УКБ№2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Вэкстренном порядке госпитализирована в отделение 5/1.St.localis: конфигурация лица изменена за счет посттравматического отекамягких в левой подглазничной, параорбитальной, щечной и околоушножевательной областях. Кожные покровы синюшно-желтого цвета, в складкусобираются, пальпация умеренно безболезненная. При пальпации в указанныхобластяхотмечаетсякрепитация.Отмечаетсяонемениекоживлевойподглазничной области, а также в области левого крыла носа и верхней губы.Отмечается наличие субконъюктивального кровоизлияния в области левогоглазного яблока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
