Диссертация (1141115), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Стоит69отметить,чтопереломыстенокносиликомпрессионныйхарактерисопровождались смещением костных фрагментов в просвет пазухи. Другимхарактерным признаком являлось скопление свободной крови – гемосинус. Крометого, вследствие отека и множественных разрывов слизистой оболочки, а так жеуменьшения функциональной активности мерцательного эпителия происходилонарушение естественного дренажа пазухи и активного воздухообмена с полостьюноса, что приводило к застою слизи.В ходе оперативного вмешательства у 34(28,3%) пациентов были выявленыпризнаки характерные для длительного существования очагов хроническоговоспаленияслизистойслизистой,кистозныеоболочкиобразования,верхнечелюстнойполипозныепазухи(гипертрофияразрастания),чтобылоподтверждено данными КТ (рис.
9).Рисунок 9. КТ-признаки хронического верхнечелюстного синусита.При ревизии верхнечелюстной пазухи удаляли сгустки крови, мелкиекостные фрагменты. Производили забор участков слизистой оболочки пазухи спризнаками патологических изменений, и отправляли на гистологическоеисследование. Вместе с тем, отсутствие каких-либо существенных измененийслизистой на фоне травмы было отмечено у 16(13,33%) пациентов.В случаях раннего обращения пациентов и проведении оперативноговмешательства на сроках до 7 суток с момента поучения травмы примикроскопическом исследовании в слизистой оболочке и подслизистом слоеобнаруживались участки гиперплазии покровного эпителия, множественные70очаги кровоизлияний, которые создавали условия для развития синусита вдальнейшем (рис.
10).Рис. 10. Лимфоцитарная инфильтрация с большим количеством сосудов. Окраскагематоксилин-эозином х100На поздних сроках обращения (спустя 7 суток и более) в слизистойоболочке верхнечелюстной пазухи были выявлены патологические изменения ввиде очагов некроза эпителия с обнажением базальной мембраны. Отмечался отёкбазальноймембраны,интерстицияразличнойстепени,периваскулярныекровоизлияния, явления стаза в сосудах микроциркуляторного русла. Ввоспалительном инфильтрате определялись лимфоциты, макрофаги, эозинофилы,нейтрофилы. Кроме того, в ряде случаев было отмечено появление очаговгрануляционной ткани (рис.11, 12).Рис.
11. Метаплазия дыхательного эпителия в многослойный плоскийнеороговевающий эпителий. Окраска гематоксилин-эозином х4071Рис. 12. Грануляционная ткань поздней стадии пролиферации. Фиброз. Окраскагематоксилин-эозином х100В раннем послеоперационном периоде у 49(40,83%) пациентов былапроведена эндовидеоскопия полости носа, естественных соустий, а такжеверхнечелюстной пазухи.
При осмотре выявлена умеренная гиперемирована иотечность слизистой, определялась инъекция сосудов. Благодаря установкекатетера Фолея в просвет ВЧП было отмечено, что количество геморрагическогоотделяемого было минимальным. Положение костных фрагментов послереплантации и остеосинтеза было правильным. Кроме того, при устранениидефекта кости в области передней и боковой стенок пазухи с помощью сетчатогоимплантата из никелида титана, а также в случаях эндопротезирования нижнейстенки глазницы его внутренняя поверхность уже на 4-5 сутки была покрытаслоем фибрина.Полученные результаты показывают, что реакция слизистой оболочки ВЧПв значительной степени зависит от объема и характера повреждений костныхструктур, сроков обращения пострадавших за медицинской помощью, а такженаличия сопутствующих патологичеческих изменений со стороны ВЧП.Консервативнаятерапиявключалаприменениеместныхсосудосуживающих средств, топических стероидов (интраназально в спрее), атакже противовоспалительных и антигистаминных препаратов.
В раннемпослеоперационном периоде больным проводили ежедневную санацию полостиноса и ВЧП, была назначена антибактериальная терапия, а также динамическое72наблюдениеоториноларинголога,чтопозволилопредупредитьразвитиевоспалительных осложнений со стороны ВЧП в 99,17% случаев.Таким образом, хирургическая тактика в отношении пострадавших сповреждением стенок ВЧП должна быть направлена на раннюю диагностику иликвидациюочаговинфекции,атакжевосстановлениецелостностиповрежденных анатомических структур.3.2. Предоперационная подготовка и обезболиваниеКомплексная предоперационная подготовка включавшая многоплановоеобследованиебольногосовместносврачамисмежныхспециальностей,адекватное анестезиологическое пособие, тщательно спланированные этапыреконструктивно-восстановительной операции являются важными компонентамигоспитального периода реабилитации.В рамках предоперационной подготовки наблюдение нейрохирурга ипроведение специальной терапии потребовалось 8(6,67%) больным с сочетаннойчерепно-лицевой травмой, ввиду наличия множественных переломов костейлицевого черепа.
В последующем после стабилизации общего состояния икупированияневрологическойсимптоматикибольныеуспешнобылипрооперированы.Все оперативные вмешательства выполнялнялись в условиях общейанестезииспроведениемэндотрахеальнойинтубацией.Оротрахеальнаяинтубация была проведена у 116 больных (96,7%). У 4(3,3%) больных спереломами СГК сочетающимися с переломами челюстей была проведенаэндотрахеальная интубация через нос с целью контроля состояния прикуса.Остеосинтез скуло-глазничного комплексаВ зависимости от наличия показаний остеосинтез выполняли в следующихточках - скулолобный шов, нижнеглазничный край, область скуло-альвеолярногогребня. В качестве фиксирующих элементов нами были использованы накостныетитановые мини- и микропластины, а также мини-скобки из никелида титана сэффектом памяти формы.
При этом предпочтения не отдавали ни одному изперечисленных способов. Хирургическая тактика при различных типах переломов73скуло-глазничногокомплексабылаосновананатехническихприемахтрёхпунктного выравнивания с применением двух или трех точек фиксации, идвухпунктного выравнивания с применением двух или одной точки фиксации.В рамках диссертационного исследования был разработан алгоритмхирургическоголеченияприпереломахскуло-глазничногокомплекса,характеризующихся смещением фрагментов.
В предложенном алгоритме учтенхарактерповреждениякостнойтканивобластискуло-лобногошва,нижнеглазничного края, скуло-альвеолярного гребня, передне-боковой стенкиверхнечелюстной пазухи, нижней стенки глазницы, а также возможных дефектовкости. (рис. 13).Рис. 13. Алгоритм хирургического лечения при переломах скуло-глазничногокомплекса со смещением фрагментов.74Использованиеданногоалгоритмапозволилообеспечитьдифференцированный подход в выборе хирургической тактики, получитьхорошие функциональные и косметические исходы, значительно сократитьколичество гнойно-септических осложнений.3.3. Остеосинтез СГК с помощью конструкций из TiNi3.3.1. Общие положенияВ группе I остеосинтез с применением мини-скобок из никелида титана, каксамостоятельный способ фиксации фрагментов, был выполнен у 40 пациентов.Набор включал конструкции, изготовленные из сплава никелида титана TH-10,обладающегоэффектомпамятиформы.Вработебылииспользованыфиксирующие конструкции с «памятью» представленные в виде скобки изпроволоки диаметром 0,6-0,8 мм.
Остеосинтез производили при помощи скобкиП-образной и эллипсовидной формы двух размеров: 1 – L(Общая длина скобки) =7 мм, L1(длина рабочей ножки) = 4 мм, F(развиваемое усилие) = 14 H; 2 - L = 5мм, L1 = 4 мм, F = 12 H. Вес такого фиксатора составляет 0,6-0,7 грамма. За счетэффекта памяти формы после пластической деформации угла между ножкамискобка-фиксатор обеспечивала постоянную компрессию отломков на весь периодлечения.К особенностямданныхфиксирующихконструкцийотносятсяминиатюрные размеры и округлая форма, а также возможность созданияравномерной дозированной компрессии фрагментов кости.Остеосинтез с помощью данных фиксирующих устройств выполнялиследующим образом: мини-скобку охлаждали в парах хлорэтила до +3-5°С, послечего с помощью специального иглодержателя ножки скобки распрямляли до угла90°. Контролируя анатомически правильное положение скуловой кости, рабочиеножки полностью погружали в предварительно сформированные с учетомнаправления компрессионных усилий скобки слепые костные каналы.
Глубинаканала была равна длине рабочей ножки. В таком положении удерживалификсирующую конструкцию в течение 10 - 15 секунд. За счёт контактногонагревания происходит обратныйфазовый переход, мини-скобка принимала75изначально заданную форму, заклинивалась в костном канале, что обеспечивалонадёжнуюфиксацию,атакжедозированнуюкомпрессиюповерхностейфрагментов кости.С целью уменьшения травматизации тканей, сокращения времени операциии снижения количества осложнений в нашей клинике был разработан шаблон дляформирования фрезевых каналов в костях лицевого скелета (Патент РФ наполезную модель №157531) (рис. 14, 15).Рисунок 14, 15.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
