Диссертация (1141115), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При этомбыло достигнуто уменьшение травматичности операции. Выбор хирургическихдоступов и точек фиксации с учетом типа перелома скуло-глазничного комплексаявляется важным аспектов предоперационного планирования. Так, применениетрёх точек фиксации оказалось наиболее эффективным методикой остеосинтезапри переломах скуло-глазничного комплекса по типам II, III и IV. Две точкификсации является хорошей альтернативой, но показано при ротационныхпереломах и линейным повреждением скуло-альвеолярного гребня по типу I и V.Приэтом была достигнута оптимальнаястабильность скуловойкости,необходимости фиксации в третьей точке не возникло ни в одном клиническомнаблюдении.
Важно подчеркнуть, что фиксацию скуло-глазничного комплекса вобласти скуло-альвеолярного гребня, в случае дефекта кости, следует выполнятьвсем больным.102Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных в сроки 1,5-3месяца, 6 и 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства, аотдаленные (до 4 лет) - у 103 больных (85,83%).При попарном сравнении длины кожного разреза в области латеральногокрая брови между исследуемыми группами статистически значимого различиявыявлено не было (p>0,05). Полученные результаты можно связать сотносительно небольшим объемом выборки пациентов (табл.8).Таблица № 8.Сравнение длины кожного разреза (мм) в области латерального края бровипри различных способах остеосинтезаСреднееГруппаСпособ остеосинтезазначениеМIМини-скобки изникелида титанаСтандартноеотклонение m14,571,33IIТитановые пластины19,313,44IIIКомбинированный метод14,031,98tрасчет.tтабл.tI-II =1,29tI-II =1,996tII-III =1,33tII-III=1,993tI-III =0,23tI-III =1,993pp>0,05p>0,05p>0,05При сравнении общего времени операции в случаях использованиявышеупомянутых фиксирующих конструкций статистически значимого различиявыявлено не было (p>0,05).
Данные результаты можно связать с необходимостьювыполнения дополнительных реконструктивных приемов, которые связаны сопределенными временными затратами (табл. 9).Таблица № 9.Сравнение общего времени операции при различных способах остеосинтезаГруппаСпособ остеосинтезаСреднееСтандартноезначениеотклонение mtрасчет.tтабл.28,9t1-2 =0,43t1-2 =1,99127,6t2-3 =0,28t2-3 =1,99126,4t1-3 =0,17t1-3 =1,991pМIМини-скобы из никелидатитана133,25IIТитановые пластины150,63IIКомбинированный метод139,88p>0,05p>0,05p>0,05103Для фиксации костных фрагментов в области скуло-лобного шва мырекомендуем использовать мини-скобки из никелида титана П-образной формы.Альтернативным вариантом может быть применение прямых и С-образныхмикропластин на 3, 4, 5, 6 отверстий, винтов диаметром 1,2 мм длиной 4,0-6,0 мм;либо мини-пластины на 3 или 4 отверстия, винтов диаметром 1,5 мм и длиной 4,06,0 мм.Для фиксации костных фрагментов в области нижнеглазничного края прилинейном характере перелома мы рекомендуем проведение остеосинтеза сиспользованием скобок из никелида титана П-образной и эллипсовидной формы.Либо использование прямой или C-образной микропластины на 4-8 отверстий ивинтов диаметром 1,2 мм длиной 3,0–5,0 мм.
Прямые или С-образные минипластины на 4-6 отверстий, винты диаметром 1,5 мм, длиной 4,0-5,0 мм.В области скуло-альвеолярного гребня, по нашему мнению, наиболееэффективным является применение коротких и длинных (с перемычкой) минипластин L-образной формы, поскольку именно они обладают необходимойжесткостью и в наибольшей мере отвечают требованиям предъявляемым кфиксирующим конструкциям для данной области. Также вполне уместноприменение T-образных и Y-образных мини-пластин, но при условии наличиядостаточного объема кости. Фиксацию пластин осуществляли при помощисамонарезающих винтов соответствующего диаметра 4,0-6,0мм.
В случаяхлинейного характера перелома либо наличия крупных осколков (более 1см2) мырекомендуем проведение остеосинтеза с использованием скобок из никелидатитана П-образной и эллипсовидной формы.Припопарномсравненииколичествафиксирующихэлементов,использованных при выполнении остеосинтеза выявлены статистически значимыеразличия в группах I-II и I-III (р<0,05).
Данные результаты связаны с тем, что длянадежного закрепления костных фрагментов с помощью титановой пластинытребуется введение минимум 4 винта (табл. 10).104Таблица № 10.Количество фиксирующих элементов при различных способах остеосинтеза.СреднееГруппаСпособ остеосинтезазначениеММини-скобки изIникелида титанаСтандартноеотклонение m2,250,71IIТитановые пластины13,94,34IIIКомбинированный метод9,152,84tрасчет.tтабл.tI-II =2,65tI-II =1,991tII-III =0,92tII-III=1,991tI-III =2,36tI-III =1,991pp<0,05p>0,05p<0,05Ранний послеоперационный период протекал благоприятно у 112 (93,33%)больных, то есть подавляющего большинства - заживление операционных ранпроходило первичным натяжением и сопровождалось умеренным отеком.
Приповторном обследовании невролога, офтальмолога и оториноларинолога былаотмечена положительная динамика.Хорошим результат считали, если все компоненты смещения скулоглазничного комплекса были устранены, достигнута симметрия скуловых костей.Жалобынаболевойсиндромотсутствовали,движенияввисочно-нижнечелюстном суставе осуществлялись с полной амплитудой, неврологическаясимптоматика отсутствовала, функциональные нарушения со стороны органазрения отсутствовали.
На контрольных рентгенограммах положение костныхструктурскуло-глазничногокомплекса,фиксирующихконструкцийиимплантатов было правильным. Пациенты были полностью трудоспособны исоциально адаптированы. Так, хорошие результаты нами были получены у 105больных, что составило 87,5% от общего числа оперированных больных.К удовлетворительным были отнесены 5 (4,17%) клинических наблюдений(группа II – 2 наблюдения; группа III – 3 наблюдения) при которых имели месточастичная потеря коррекции скуло-глазничного комплекса (до 10% превышениявозможного максимального физиологического отклонения), что в первую очередьбыло связано c наличием мелкооскольчатого перелома и формированиемобширных дефектов кости.
При этом пациенты жалоб по поводу косметического105недостатка активно не предъявляли, работоспособность была восстановленаполностью.При оценке результатов в раннем послеоперационном периоде (1-14 днейпосле операции) мы отметили частичное расхождение краев раны в областипереходной складки верхней челюсти на пораженной стороне.
Данныеосложнения были нами диагностированы у 3 (2,5%) пациентов: 2 - в группе II (cпримением титановых пластин), 1 - в группе III (с применением комбинированнойметодики). Подобную ситуацию можно объяснить недостаточной мобилизацийслизисто-надкостничного лоскута, при ушивании раны, а также несоблюдениемпациентом рекомендаций в послеоперационном периоде. В этих случаяхпациентам 3 раза в сутки обрабатывали данную область растворами антисептикови наносили препараты «МетрогилДента»/«Солкосерил» адгезивнная паста.Заживление раны происходило на 10-14-е сутки.Скопление выраженной подкожной гематомы в подглазничной, скуловой ищечной областях было отмечено в 5 (4,17%) клинических наблюдениях: 2 случаяв группе I (c применением мини-скобок из никелида титана); 1 случай - в группеII, 2 случая - в группе. Подобные осложнения, прежде всего, связаны с характеромвозникших повреждений скуло-глазничного комплекса и объемом оперативноговмешательства, а так же в виду индивидуальных особенностей течениярепаративных процессов у пациента.Прорезываниемини-пластиныспустя4месяцавобластискуло-альвеолярного гребня было диагностировано у 3 пациентов (2,5%): в группе II – 2наблюдения; в группе III - 1 наблюдение.
Прорезывание фиксирующихконструкций мы связываем с нарушением режима в послеоперационном периоде(жесткая пища, неудовлетворительная гигиена полости рта) и умеренной атрофиислизистой в области имплантата. Контурирование микро-пластины и дискомфортв области скуло-лобного шва были диагностированы у 2 (1,67%) пациентов вгруппе II. В последующем данные фиксирующие конструкции были удалены.Стоит отметить, что при выполнении остеосинтеза с помощью мини-скобок изникелида титана подобных осложнений мы не встретили ни в одном случае.106Контурирование сетчатого имплантата в области нижнеглазничного краяотмечено в 1 случае (0,83%) группе III, что было связано с погрешностями при егоадаптации в области поврежденной нижней стенки глазницы и закрытииконтурного элемента – титановой микропластины.
Прорезывание сетчатогоимплантата из никелида титана в области переходной складки верхней челюстина пораженной стороне произошло у 1 пациента (0,83%) через 5 месяцев в группеIII. В последующем были проведены повторные операции с целью коррекцииразмеров данных эндопротезов. Стоит особенно отметить, что при использованииимплантатов из пористого и сетчатого никелида титана с целью замещениядефектов кости в области нижней стенки глазницы, а также передней и боковойстенок верхнечелюстной пазухи осложнений связанных с присоединениеминфекции не было зарегистрировано ни в одном случае.Рубцовая деформация нижнего века была выявлена в двух (1,67%)клинических наблюдениях: группа I – 1 наблюдение; группа II – 1 наблюдение,которая сопровождалась частичным оголением склеры глазного яблока, сухостьюсклеры,точечнымкератитом.Данныйвидусложнениябылсвязанспогрешностями в создании подресничного доступа и ушивании операционнойраны.
В последующем был назначены инъекции гиалуроновой кисты, курсфизиотерапии, а также массаж, что привело к восстановлению нормальногоконтура нижнего века.В группе II в 1 (0,83%) клиническом наблюдении, недостаточная санацияверхнечелюстной пазухи привела к развитию воспалительного процесса впослеоперационном периоде (через 4 недели), что в дальнейшем потребовалоревизии и повторной санации верхнечелюстной пазухи с одномоментнымудалением фиксирующей конструкции (L-образная титановая мини-пластина) вобласти скуло-альвеолярного гребня виду её инфицирования (табл.
11).107Таблица 11.Результатылеченияпострадавшихспереломамискуло-глазничногокомплекса при различных способах остеосинтезаРезультатыПоздниеьныеОсложнения39-140312740353240105510120ХорошиеГруппа I(TiNi)Группа II (Ti)Группа III(TiNi+Ti)ИтогоВсегоУдовлетворителЧисло степеней свободы равно 4. Значение критерия χ2 составило 9.914.Критическое значение χ2 при уровне значимости p<0.05 составило 9.488. Связьмежду факторным и результативным признаками статистически значима приуровне значимости р<0.05.Решающими факторами, которые предопределили высокие результатыхирургического лечения больных данной категории, являлись не только точностьрепозиции фрагментов, но и рациональный выбор фиксирующих устройств,исходя из объема и характера повреждения, а также наиболее полноевосстановлениеанатомическойцелостностиструктурскуло-глазничногокомплекса.Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов (в сроки от 6месяцевдо4лет)спереломамипроанализированы у103 (85,83%) больных.скуло-глазничногокомплексабыли108Специализированное3.8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
