Диссертация (1141115), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Носовыекровотечения/наличие гемосинуса диагностированы у 103 (85,83%) пациентов;хронические синуситы – 34 (28,33%) наблюдения. В.В. Павлов (2006) приэндоскопическом обследовании 66 пациентов с травмированными околоносовымипазухами и оценке состояния слизистой оболочки приводит данные о наличиихронических заболеваний, предшествующих травме, лишь в 17,9% случаях.Контузии глазного яблока различной степени были выявлены в 101 (84,16%)случае.Бинокулярнаядиплопия/нарушениеглазодвигательнойфункцииобусловливались повреждением опорно-мышечного аппарата глаза в результатедавления на глазное яблоко гематомой или фрагментом кости, ущемлениемнижней прямой, нижней косой мышц и были диагностированы у 54 (45%)больных.
B. Evans и G. Evans (2008) в своем исследовании наблюдали симптомыдиплопии у 60% обследованных пациентов. При этом, авторы отмечают, чтоданная симптоматика сохранялась в течение 3 месяцев после операции в 5%случаев, но к 6 месяцам признаки диплопии у этих больных не определялись.113Важно отметить, что для определения степени тяжести контузии необязательноналичиевсехилибольшейчаститакихсимптомов,какпараорбитальная гематома, субконьюктивальное кровоизлияние, нарушениемоторики глазного яблока, диплопия и другие. Следует всегда помнить, что прикажущихся легких тупых травмах заметные сдвиги в гемодинамике и функцияхоргана зрения нередко возникают лишь в отдаленном периоде.В этой связи мы считаем необходимым на дооперационном этапе проводитьдетальное обследование пациентов данной категории с привлечением врачейсмежныхспециальностей-невролога/нейрохирурга,оториноларинголога,офтальмолога; обязательным выполнением компьютерной томографии среднейзоны лицевого черепа и головного мозга.При анализе рентгенограмм и данных МСКТ установлено, что у большинствабольных возникал перелом скуло-глазничного комплекса по типу I и II - 56(46,67%) наблюдений.
В результате смещения и ротации скуловой костипроисходил линейный перелом в области скуло-лобного шва, который сочетался слинейными либо оскольчатымм переломами в области нижнеглазничного края искуло-альвеолярного гребня.Согласно нашим данным у больных с переломами скуло-глазничногокомплекса в 34 (28,33%) случаев встречались значительные повреждения нижнейстенкиглазницы,которыетребовалиреконструкции.Наширезультаты,полученные в ходе исследования, не противоречат данным Л.С. Шаманаевой(2013) и Т.А.
Хоанг (2010), которые анализировали повреждения нижней стенкиглазницы.При особенно сильных травмирующих воздействиях - в результате дорожнотранспортных происшествий и при ударах тяжелыми предметами - былоотмечено раздробление скуловой кости и дуги – 2(1,67%) наблюдения, чтотребовало расширения операционных доступов и применения дополнительныхфиксирующих конструкций.114Реконструктивно-восстановительныеоперациинаскуло-глазничномкомплексе мы выполняли согласно следующим принципам:- хирургический доступ выбирали в соответствии с предполагаемымобъемом манипуляций;- после проведения репозиции осуществляли стабильную фиксациюфрагментов с помощью мини- и микропластин, фиксирующими конструкциями спамятью формы, а также путем их комбинирования;-вслучаевыявленияоскольчатыхвыполнялимаксимальнуюреконструкцию поврежденных анатомических структур путем реплантациифрагментов и эндопротезирования;-осуществлялитщательнуюревизиюисанациюВЧПсцельюпрофилактики воспалительных осложнений;Упомянутые подходы обоснованы и показали свою эффективность в работахВ.А.
Горбунова (2001), Д.А. Трунина (1998), N. Zachariades et al. (1998).Хирургический доступ в области латерального края брови достаточно прост висполнении, дает хороший косметический результат, позволяет визуализироватьскуло-лобный шов, а также верхний отдел латеральной стенки глазницы. В ходеисследования установлено, что средняя длина разреза в группе с применениеммини-скобок из никелида титана равна 14,57±1,33мм; в группе с применениемтитановых пластин – 19,31±3,44мм; в группе с применением комбинированнойметодики остеосинтеза – 14,03±1,98мм.
Таким образом, применение мини-скобокиз никелида титана позволяет сократить длину кожного разреза в областилатерального края брови.Установлено, что поврежденияскуло-лобногошва в 115(95,83%)наблюдениях, то есть в подавляющем большинстве, возникали в результатерастяжения/отрыва кости, о чем свидетельствует линейный характер перелома. Вряде случаев, даже после проведения репозиции, была отмечена тенденция кповторному расхождению фрагментов. В данной зоне остеосинтез был выполнен115у 109 (90,83%) пациентов: с помощью мини-скобок из никелида титана в 74(61,67%) случаях; титановыми микро-пластинами в 35 (29,17%) случаях.
Прииспользовании мини-скобок из никелида удавалось создать плотный, в состояниидозированной компрессии, контакт между фрагментами, что обеспечивалоблагополучное течение репаративных процессов и формирование полноценногокостного регенерата.
Таким образом, остеосинтез мини-скобками из никелидатитана в области скуло-лобного шва представляется наиболее рациональным. Вэтой связи представляют интерес работы D.Gaziri et al. (2012) и O. Oyen et al.(1996), где приведится описание использования компрессионных пластин имикровинтов для остеосинтеза в данной зоне.Подресничный доступ дает хороший обзор нижнеглазничного края и днаглазницы, а также представляется возможным оценить состояние подглазничногонерва, передней поверхности верхней челюсти. По нашим наблюдениям, длинаразреза в большей степени зависит от объема и характера повреждения костныхструктур. Стоит отметить, что разрез необходимо выполнять поэтапно –рассечение кожи, круговой мышцы глаза, надкостницы. Поэтапный разрезобеспечивает легкость закрытия операционной раны, помогает предотвратитьатрофию и рубцевание тканей, что может приводить к заметным косметическимдефектам.В области нижнего края глазницы линейные переломы были отмечены в 69(57,5%) наблюдениях, оскольчатые – в 51 (42,5%) наблюдении.
Остеосинтез спомощью мини-скобок из никелида титана был выполнен в 29 (24,17%) случаях,титановые микропластины были использованы в 51 (42,5%) случае. Важноподчеркнуть, что при выявлении оскольчатых переломов реплантация мелкихкостных фрагментов в области нижнего края глазницы является важным этапомреконструктивно-восстановительной операции на СГК.В 4 (3,33%) клинических наблюдениях были выявлены тотальные дефектынижнеглазничного края и дна глазницы. В подобных ситуациях мы считаем116уместным применение сетчатых реконструктивных пластин толщиной 0,6 мм,изготовленных из титана, которые позволяют одномоментно зафиксироватьскуловую кость и восстановить анатомические структуры латерального отделасредней зоны лицевого черепа.
Тем не менее, данная методика сопряжена сопределенным риском в виду того, что эндопротез на достаточно большомпротяжении выстоит в просвет верхнечелюстной пазухи. Наша позиция поданному вопросу во многом сходится с мнением Д.В. Давыдова (2000). Автором вподобных случаях (16 наблюдений) была применена комбинированная методикареконструкции орбиты с помощью аутотрансплантации реберных фрагментов,металлостеосинтеза и имплантации сферичного гидрогелевого эндопротеза.Случаев отторжения, миграции имплантатов или инфекционных осложненийвыявлено не было. Трем больным в послеоперационном периоде потребовалосьдополнительное корригирующее хирургическое лечение, у остальных 13пациентов был достигнут полный, стойкий функциональный и косметическогорезультат.Вестибулярный доступ позволяет визуально оценить состояние скулоальвеолярного гребня, передней и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи, атакже провести ее ревизию и санацию, в случае необходимости выполнитьфиксацию фрагментов в данной зоне.Согласно результатам исследования, в области скуло-альвеолярного гребнялинейные переломы были отмечены в 28(23,3%) наблюдений.
Гораздо чащевозникали оскольчатые переломы – 92 (76,67%) наблюдения. В данной зонеостеосинтез был выполнен у 98 (81,67%) пациентов: с помощью мини-скобок изникелида титана в 27 (22,5%) случаях, титановые мини-пластины былииспользованы в 71 (59,17%) случае. При наличии мелкооскольчатого переломаили дефекта кости в области скуло-альвеолярного гребня компрессионные усилиямини-скобок из никелида титана являются нежелательным фактором, поэтому вданном случае очевидным преимуществом обладали титановые мини-пластины, спомощью которых было возможным восстановить анатомическую целостность117скуло-альвеолярногоконтрфорса.Данныефиксирующиеконструкциипротивостояли тяге жевательной мышцы, препятствовали медиальной ротации иповторному смещению скуловой кости в просвет верхнечелюстной пазухи.Таким образом, у больных с переломами скуло-глазничного комплекса,характеризующихся смещением костных фрагментов, фиксация скуловой кости втрех точках была выполнена у 57(47,5%) пациентов, в двух точках – 56(46,67%)пациентов, в одной точке была выполнена у 7(5,83%) пациентов.
Выбор той илииной фиксирующей конструкции определялся типом и локализацией перелома.По мнению N. Tripathi, M. Goyal, B. Mishra, S. Dhasmana (2013) и E. Ellis, W.Kittidumkerng(1996),скуло-альвеолярныйконтрфорсявляетсяоднойизоптимальных точек фиксации. Мы также придерживаемся данной точки зрения исчитаем, что остеосинтез в этой области необходимо, по возможности, выполнятьвсем больным.Врамкахдиссертационногоисследованиянамибылразработанхирургический шаблон для формирования фрезевых каналов в костях лицевогоскелета(ПатентРФнаполезнуюмодель№157531),чтопозволиломодифицировать методику остеосинтеза с помощью мини-скобок из никелидатитана. В результате чего, было достигнуто повышение точности направлениясверления фрезевых каналов в кости за счет выбора точного расстоянии и строгозаданного угла.Результаты проведенного нами исследования убедительно свидетельствуют овысокой эффективности остеосинтеза с использованием мини-скобок из никелидатитана, а также рационального применения титановых мини- и микропластин.Данные способы обеспечивают стабильную фиксацию костных фрагментов,позволяют давать функциональную нагрузку на жевательный аппарат уже враннем послеоперационном периоде.Из расчета фиксации подвижного фрагмента к неподвижному в первуюочередь остеосинтез следует проводить в области скуло-лобного шва.
При118использовании в упомянутой точке мини-скобок из никелида титана, в случаенеобходимости,остаетсявозможностьвнекоторойстепенипровестидополнительную коррекцию положения скуловой кости, что является одним изпреимуществ данного способа.Доказано, что применение мини-скобок из никелида титана позволяетминимизировать травматичность операции не только за счет сокращения длиныкожного разреза в проекции скуло-лобного шва, но и числа фрезевых каналов вкости. Учитывая, что необходимо провести адекватную репозицию и фиксациюфрагментов, при этом минимизировать количество рубцов, внутриротовой доступявляется предпочтительным в реконструктивно-восстановительных операциях наскуло-глазничном комплексе. В случаях переломов скуло-глазничного комплекса,не сопровождающихся образованием дефекта кости в области нижнего краяглазницы, рекомендовановыполнятьостеосинтезэллипсовиднымимини-скобками из никелида титана с памятью формы через вестибулярный доступ.Кроме того, эта методика способствует уменьшению количества и массыинородныхтелворганизмепациента.Миниатюрныеразмерыданныхфиксирующих конструкций, а также простота их установки делают этот методперспективным для использования в челюстно-лицевой хирургии, в частности,для остеосинтеза при переломах СГК.Важно отметить, что титановые пластины по сравнению с мини-скобками изникелида титана имеют большие размеры, в этой связи может возникать ихпрорезывание либо контурирование.
В отдаленном периоде (спустя 4 месяца) мынаблюдали прорезывание мини-пластины в области переходной складки в 3(2,5%) случаях. Контурирование микро-пластины и жалобы на дискомфорт вобласти скуло-лобного шва были диагностированы у 2 (1,67%) пациентов.Полученные данные не противоречат результатам исследования, проведенного J.O’Connell et al. (2009). Мы также придерживаемся точки зрения о том, чтофиксирующие пластины не подлежат рутинному удалению после проведенного119остеосинтеза, а лишь в случаях наличия показаний. Особое внимание в этомвопросе следует уделять пациентам с тонким биотипом десны.Изучение характера повреждений стенок ВЧП, а ткже их последствийуказывает на необходимость включения в алгоритм оперативного леченияпациентов с переломами скуло-глазничного комплеска санации пазухи, котораядолжнабытьнаправленанаудалениекровяногосгустка,мелкихсвободнолежащих костных отломков, и восстановление функции носовогодыхания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
