Диссертация (1141115), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Имплантат из серхэластичного сетчатого никелида титана.В соответствии с параметрами конкретного дефекта, интраоперационно спомощью ножниц моделировали эндопротез. После моделировки эндопроиезпропитывалирастворомантибиотиков,вводиливполостьглазницыиустанавливали с перекрытием краев дефекта не менее чем на 5 мм. Как правило,дополнительную фиксацию не проводили, поскольку имплантат стабильноудерживался за счет адгезии к окружающим мягким тканям (рис.
53)94Рис. 53. Замещение дефекта нижней стенки глазницы мплантатом изсерхэластичного сетчатого никелида титана.Переломыскуло-глазничногокомплекса,сопровождавшиесяформированием обширных дефектов в области нижней стенки глазницы (более 1см2), были отмечены в 8(6,67%) пациентов. С целью замещения дефекта намибыли использованы имплантаты из пористого никелида титана Эндопротезпредставляет собой пластину в форме круга из пористого никелида титана,получаемого методом самораспространяющегося высокотемпературного синтезапри начальной температуре 300-500°C. Пористый никелид титана, полученный поданной технологии, обладает высокой прочностью, практически одинаковойплотностью и модулем Юнга с костной тканью.
Диски имеют открытуюнеупорядоченную пористую структуру (сквозная пористость) составляющую 4070%. Стандартные заготовки выпускаются различного диаметра (D=25-50мм) итолщины(H=1-2мм).Данныйтипэндопротезовприменяливслучаяхмелкооскольчатых переломов стенок глазницы и стенок верхнечелюстных пазух,а также выявления обширных дефектов вышеупомянутых костных структур (Рис.54, 55).95Рисунок 54. Индивидуальный имплантат из пористого никелида титана.Рисунок 55.
Замещение дефекта нижней стенки глазницы имплантатом изпористого никелида титана.Шероховатая пористая поверхность эндопротеза способствует его хорошейпервичной фиксации в тканях. При неподвижности эндопротеза в его порыпрорастает костная ткань, образуя через 3-6 месяцев с имплантантомконгломерат, имеющий свойства, сходные с окружающей костью. Важноотметить, что пористые диски памятью формы не обладают.Выраженная атрофия параорбиталной клетчатки была отмечена лишь в 1(0,83%) случае, что потребовало послойной установки двух имплантатов изпористого никелида титана с целью поднятия главного яблока и сопоставлениязрачковойлинии.Условиемполученияхорошегоэстетическогоифункционального результата являлось тщательное удаление надкостницы с краевдефекта и плотное прилежание имплантата к кости.Тотальные дефекты нижнеглазничного края и переднего отдела днаглазницы была выявлены у 4(3,33%) больных.
В этих случаях мы применяли96сетчатые реконструктивные пластины толщиной 0,6 мм, изготовленные из титана(Рис. 56).Рисунок 56. Сетчатая реконструктивная пластина из титана.Кположительнымсторонамметодаотноситсято,чтовозможновосстановить поврежденные структуры латерального отдела средней зонылицевогоскелетаиодномоментнозафиксироватьскуловуюкостьпонижнеглазничному краю. Интраоперационно при помощи крампонных щипцов иножницпометаллумоделировалиэндопротез.Фиксациюэндопротезаосуществляли с помощью самонарезающих винтов минимум в 4 точках. Тем неменее, данная методика достаточно трудоемка, в ряде случаев имело местонекоторое несоответствие эндопротеза параметрам глазницы.Восстановление передней и латеральной стенок верхнечелюстнойпазухи. После выполнения этапов остеосинтеза оценивали размеры дефекта вобласти передней и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи.
При наличии 13 крупных фрагментов осуществляли реплантацию. Извлеченные в ходе санациипазухи свободные костные фрагменты стенок помещали в физиологическийраствор, после чего реплантировали в область дефекта выполняли и фиксироавлититановыми пластинами либо мини-скобками из никелида титана и (Рис. 57-59).97Рисунок 57-59. Этапы реплантации костного фрагмента латеральной стенкиверхнечелюстной пазухи.Следует отметить, что в случаях малой толщины реплантируемыхфрагментов их фикисровали нерезорбируемым шовным материалом.
Реплантациякостных фрагментов проводена у 32 пациентов (26,67%) в ходе оперативноговмешательства на скуло-глазничного комплексе.С целью восстановления передней или боковой стенок верхнечелюстнойпазухи в случаях наличия мелкооскольчатых переломов (3 и более костныхфрагментов)иневозможностипроведенияреплантацииприменялисверхэластичные сетчатые имплантаты из никелида титана. Имплантат припомощи хирургических ножниц интраоперационно моделировали по формедефекта с перекрытием на 1,5-2 см с каждой стороны. Далее помещали вфизиологический раствор с антибиотиком и осуществляли имплантацию вобласти передней и/или боковой стенки верхнечелюстной пазухи.
Замещениедефекта стенок передней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи с помощьюсверхэластичных сетчатых имплантатов из никелида титана выполнено у14(11,67%) пациентов (Рис. 60-62).Рисунок 60. Удаленные костные фрагменты передне-боковой стенки ВЧП.98Рис. 61-62 Этапы устранения дефекта кости передне-боковой стенки ВЧП.В 3 случаях (2,5%) произведена одномоментная реплантация фрагментов иимплантация сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана.Подобная методика предпочтительна при наличии нескольких крупных дефектовкости в области передне-боковой стенки верхнечелюстной пазухи, однакореплантация которых не позволяет в большей мере устранить дефект кости.Декомпрессия подглазничного нерва.
Согласно данным МСКТ у 34(28,33%) больных были диагностированы признаки деформации подглазничногоотверстия и/или канала в результате смещения костных отломков, что вызвалоущемление ствола подглазничного нерва и проявлялось в виде выраженногоснижения болевой и тактильной чувствительности кожных покровов в зоне«малой гусиной лапки». Во всех случаях данные рентгенологические находкибылиподтвержденывмешательстваинтраоперационно.дополнительнымэтапомПоэтомубылавходеоперативноговыполненадекомпрессияподглазничного нерва.
Под визуальным контролем проводили репозициюкостных фрагментов, при необходимости высвобождали внутриканальную частьствола подглазничного нерва и перемещали ее в орбиту, что позволилоликвидировать сдавление сосудисто-нервного пучка.Применение катетера Фолея. Решение о способе дренирования ВЧП спомощью катетера Фолея зачастую принимали интраоперационно, так как невсегда удавалось точно определить объем предполагаемой реконструкции на99этапе планирования оперативного вмешательства. Катетер Фолея вводили вполость верхнечелюстной пазухи, с учетом пневматизации пазухи наполнялиманжету физиологическим раствором до необходимого объема (10-15 мл).
Взависимости от необходимых сроков установки катетера Фолея, его конецвыводили через наложенное назоантральное соустье в нижний носовой ход, либочерез вестибулярный доступ в полость рта.При переломах, не сопровождавшихся с образованием обширных дефектовкости и не требующих замещения имплантатами, катетер Фолея устанавливали вполость верхнечелюстной пазухи на непродолжительный срок (1 - 3 суток). Вэтом случае концевую трубку выводили его в полость рта.
Рану по переходнойскладке ушивали узловыми швами, при этом в месте непосредственного выходарезиновой трубки катетера накладывали провизорный П-образный шов, которыйзавязывали после извлечения катетера (Способ 1). Сопутствующие повреждениякостей носа, а также выраженная деформация носовой перегородки приводили копределенным трудностям при проведении катетера Фолея через назоантральноесоустье, поэтому его установку осуществляли аналогичным образом. Даннаяманипуляция выполнена у 37 (30,83%) пациентов (Рис.
63).Рис. 63. Способ дренирования ВЧП с помощью катетера Фолея. Концевая трубкавыведена через преддверие полости рта.100В случаях проведения дополнительных реконструктивных приемов эндопротезирование нижней стенки глазницы, эндопротезирование передней ибоковой стенок верхнечелюстной пазухи, а также реплантации костныхфрагментов – было необходимо удерживать катетер в течение более длительногосрока (3-5 суток), поэтому концевую трубку катетера выводили черезсформированное назоантральное соустье в нижний носовой ход (Способ 2).Данная манипуляция выполнена у 83(69,17%) пациентов (Рис. 64).Рис. 64.
Способ дренирования ВЧП с помощью катетера Фолея. Концевая трубкавыведена через назоантральное соустье.Установленный в полость верхнечелюстной пазухи катетер Фолея помимодренирующей выполнял ряд других важных функций, а именно: дополнительнаяподдержка костных фрагментов стенок пазухи, что не позволяол им повторносмещаться в просвет пазухи. В случаях обширного повреждения передне- изаднебоковойпролабированиестенокверхнечелюстнойжировогокомкаБишапазухивпозволялпросветустранитьпоследней.Приэндопротезировании, наполненная манжета закрывает внутреннюю поверхностьимплантата, тем самым происходит его изоляция от воздействия фактороввоздействия внешней среды, что в свою очередь снижает риск присоединенияинфекции и развития осложнений.
Кроме того, с помощью данного катетера101возможноосуществлятьорошениеверхнечелюстнойпазухирастворамиантисептиков и проводить аспирацию геморргаческого отделяемого в раннемпослеоперационном периоде.ДополнительнуюфиксациювыведеннойтрубкикатетераФолеяосуществляли при помощи лейкопластыря на боковой поверхности шеи инадключичной впадине.В работе были использованы двуходовые латексные катетеры Фолеяразмерами 12, 14, 16, 18 по шкале Шарьера (Ch/Fr), т.к. данные размеры являютсянаиболее оптимальными по своим характеристикам, удобны в использовании,быстро и безболезненно извлекаются из верхнечелюстной пазухи.3.7.
Результаты хирургического лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса с помощью различных методов остеосинтезаХирургическая тактика при лечении пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, основанная на технических приёмах остеосинтеза сприменением фиксирующих конструкций из никелида титана и титана, показаласвою высокую эффективность в стабилизации костных фрагментов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
