Диссертация (1141115), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Нарушение зрачковой линии до 3 мм. Отмечается наличиедиплопии при взоре вниз. Открывание рта ограничено до 3,0 см. Боковыедвижения нижней челюсти в пределах нормы. В полости рта пределяетсяподслизистая гематома по переходной складке на верхней челюсти слева, востальных отделах слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренноувлажнены прозрачной слюной. Прикус не нарушен.Пациентке выполнена рентгенография черепа в прямой и полуаксиальнойпроекциях, КТ-исследование средней зоны лицевого черепа, головного мозга.Пациенткабылаосмотренаневрологом,офтальмологом.Наоснованииполученных данных было принято решение о проведении реконструктивновосстановительной операции на скулоглазничном комплексе слева в объеме:«Репозиция костей скулоглазничного комплекса слева.
Санация верхнечелюстной85пазухи справа. Металлостеосинтез». Основными этапами операции являлись:выполнение доступов к скулолобному сочленению и скуло-альвеолярномугребню; репозиция скуловой кости с помощью крючка Лимберга; выполненасанация ВЧП – удалены мелкие костные фрагменты, сгустки крови, измененнаяслизистая; остеосинтез в области скуло-лобного шва выполнен с помощьюпрямойтитановоймикропластинынапятьделенийи4винтамисоответствующего диаметра длиной 6 мм; в области скуло-альвеолярного гребняфрагменты зафиксированы при помощи L-образной титановой мини-пластины и 4мини-винтами соответствующего диаметра длиной 5,0 мм. С целью гемостаза исоздания дополнительной опоры для костных стенок в полость ВЧП установленкатетер Фолея, конец которого выведен через преддверие полости рта.Операционные раны послойно ушиты.
Назначена комплексная антибактериальнаяпротивовоспалительная терапия. Первые сутки после операции пациентканаходилась в ОРИТ, после стабилизации общего состояния была переведена вобщее отделение. В раннем послеоперационном периоде пациентка предъявлялажалобы на отек и онемение кожи в подглазничной и скуловой областях слева.Катетер Фолея удален на 2-е сутки после операции. В проекции скуло-лобногосочленения швы сняты на 5-е сутки, в полости рта – на 12 сутки. На моментвыпискиконфигурациялицанеизменена,операционныераныэпителизировались. На контрольных рентгеновских снимках смещение устранено,положение костных фрагментов и фиксирующих элементов правильное (Рис.
2635).Рис. 26-28. Пациентка К., состояние при поступлении в клинику.86Рис. 28-30. Компьютерные томограммы пациентки К. при поступленииРис. 31-32 Этапы операции. Остеосинтез с применением титановых микро- имини-пластин.Рис. 33 Схема операции пациентки К.Рис. 34 Контрольная рентгенограмма пациентки К.87Рис. 33-35 Состояние пациентки К. через 6 месяцев после операцииПри контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяцев после операции пациенткаактивно жалоб не предъявляла. Необходимо отметить, что в данном случае длинаразреза в проекции скуло-лобного шва составила 23мм. Это связано с тем, что дляфиксации фрагментов была выбрана титановая микропластина на 5 отверстий, т.к.линия перелома проходила под острым углом к кортикальному слоб («косой» типперелома).3.5 Остеосинтез СГК с помощью с помощью комбинированного метода(TiNi+Ti)3.5.1.
Общие положенияВ зависимости от механизма повреждения кости в области скуло-лобногошва, нижнего края глазницы и скуло-альвеолярного гребня переломы могут иметьразличный характер. В области скуло-лобного шва наиболее часто встречалисьлинейные переломы, в области нижнего края орбиты соотношение былоприблизительно одинаковым, тогда как в области скуло-альвеолярного гребняпреобладали переломы оскольчатого характера. В этой связи оптимальным былоприменение комбинированного метода.3.5.2 Остеосинтез в области скулолобного шваВ данной группе остеосинтез скуло-лобного шва был выполнен у 40 (100%)больных. У38(95%) пациентов в области скуло-лобного шва были отмеченылинейные переломы, в 1 (2,5%) случае был отмечены косой перелом, в 1 (2,5%)88случае был отмечен оскольчатый переломы.
Остеосинтез был выполнен спомощью мини-скобок из никелида титана с эффектом памяти формы П-образнойформы у 38 (95%) пациентов, с помощью прямых титановых микро-пластин у 2(5%) пациентов. Средняя длина разреза в области скуло-лобного шва в даннойгруппе составила 14,03±1,98 мм.3.5.3 Восстановление нижне-глазничного краяВ данной группе линейные переломы нижнегланичного края отмечены в 17(42,5%) случаях, оскольчатые - 23 (57,5%) случаях. Остеосинтез областинижнеглазничного края был выполнен у 29 (72,5%) больных. Аналогично группеII для этой цели были применены два оперативных доступа: подресничный ивестибулярный.
Подресничный доступ был выполнен у 25 (62,5%) больных,вестибулярный доступ - у 4 (10%) больных. Привыполнении остеосинтеза вданной области у 6(15%) пациентов были использованы П-образыне иэллисовидные мини-скобки из никелида титана, у 23(57,5%) пациентов - Собразные микро-пластины длиной 5-8 делений.3.5.4 Восстановление скуло-альвеолярного контрфорсаВ 30(75%) случаях были выявлены средне- и мелкооскольчатые переломыскуло-альвеолярногогребня,сопровождающиесяобразованиемобширногодефекта кости. В этой связи остеосинтез был выполнен с помощью титановыхмини-пластин различной формы. В 10 (25%) случаях отмечены линейныепереломы скуло-альвеолярного гребня и с образованием 1-2 крупных осколков.Фиксацию фрагментов кости в данной области в 5 (12,5%) случаев произвели спомощью мини-скобок из никелида титана П-образной и элипсовиной формы.Клиническое наблюдение №3.
Пациент Т., 64 года, поступил в отделениеЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом «Перелом скулоглазничного комплекса справа со смещением».При поступлении предъявлял жалобы на западение скуловой областисправа, онемение кожных покровов в области правой половины лица, онемение89зубов на верхней челюсти справа. Со слов пациента, травма получена в результатепадения с высоты собственного роста. Коммоциональных явлений не отмечал.St.localis: конфигурация лица изменена за счет западения правой скуловойобласти, а также посттравматического отека мягких тканей в подглазничной ипараорбитальной областях справа.
Кожные покровы синюшно-желтого цвета, вскладкусобираются,определяетсякостнаяпальпацияумеренно«ступенька»вболезненная.областиПрискуло-лобногопальпациишваинижнеглазничного края. Отмечается онемение кожи в правой подглазничной,скуловой, области нижнего века и крыла носа справа. Открывание рта свободно.Боковые движения нижней челюсти в пределах нормы. Слизистые оболочкиполости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнены прозрачной слюной.Смыкание зубных рядов в привычном положении.
Отмечается онемение зубов ислизистой оболочки на верхней челюсти справа.Выполнена рентгенография черепа в прямой и полуаксиальной проекциях, КТисследование средней зоны лицевого черепа, головного мозга. Пациент былосмотрен неврологом, офтальмологом. На основании полученных данных былопринято решение о проведении реконструктивно-восстановительной операции наскуло-глазничном комплексе справа в объеме: «Репозиция костей скулоглазничного комплекса справа. Санация верхнечелюстной пазухи справа.Металлостеосинтез». Основными этапами операции являлись: выполнениедоступов к скулолобному сочленению и скуло-альвеолярному гребню; репозицияскуловой кости с помощью крючка Лимберга; устранение пролабированияжирового комка Биша в полость верхнечелюстной пазухи; выполнена санацияВЧП – удалены мелкие костные фрагменты, кровяные сгустки, измененнаяслизистая;произвденадекомпрессияподглазничногонерва;выполненостеосинтез в области скуло-лобного шва с помощью П-образной мини-скобки изникелида титана размерами Ø = 0,8 мм, L = 7 мм, L1 = 4 мм, F = 14 H; в областискуло-альвеолярного гребня фрагменты зафиксированы при помощи L-образнойтитановой мини-пластины и 4 мини-винтами соответствующего диаметра длиной5 мм.
С целью гемостаза и создания дополнительной опоры для отломков кости в90полость ВЧП установлен катетер Фолея, конец которого выведен черезпреддверие полости рта. Операционные раны послойно ушиты. Назначенакомплексная антибактериальная противовоспалительная терапия. Первые суткипосле операции больной наблюдался в ОРИТ, после стабилизации общегосостояния был переведён в общее отделение. В раннем послеоперационномпериоде сохранялись жалобы на незначительное онемение кожи в подглазничнойи скуловой областях справа. Открывание рта и боковые движения нижнейчелюсти были восстановлены в полном объеме. Катетер Фолея удален наследующие сутки.
В области скуло-лобного сочленения швы сняты на 5-е сутки, вполости рта – на 10 сутки. На момент выписки конфигурация лица не изменена,операционныеранызажилипервичнымнатяжением.Наконтрольныхрентгеновских снимках смещение устранено, положение костных фрагментов ификсирующих элементов правильное. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12месяцев после операции пациент жалоб не предъявлял (Рис. 36-51).Рис.
36-38 Пациент Т., состояние при поступлении в клинику.Рис. 39-41. Компьютерные томограммы пациента Т. при поступлении.91Рис. 42, 43 Этапы операции. Комбинированная методика остеосинтеза.Рис. 44 Схема операции пациента Т.Рис. 45 Содерхимое правой врехнечелюстной пазухи.Рис. 46 Вид операционной раны в области преддверия полости рта (1 суткипосле операции).Рис.
47-49 Состояние пациента Т. через 12 месяцев после операции.92Рис. 50, 51 Контрольные компьютерные томограммы пациента Т.Необходимо отметить, что в данном случае длина разреза в проекции скулолобного шва составила 12мм.В данной группе фиксация скулоглазничного комплекса выполнена в трехточках у 24(60%) пациентов; в двух точках у 16 (40%) пациентов: СЛШ-НГК – 5(12,5%) пациентов; СЛШ-САГ - 11 (27,5%) пациентов. В данной группе средняяпродолжительность оперативного вмешательства составила 139,88±26,4минут;средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 17,6±3,93 дней.3.6. Дополнительные реконструктивные приемыНаряду с применением различных методик остеосинтеза особое вниманиебыло уделено выполнению дополнительных реконструктивных приемов, вчастности устранению дефектов латерального отдела средней зоны лицевогоскелета путем реплантации фрагментов кости и эндопротзирования.Восстановление нижней стенки глазницы.
Через подресничный доступподнадкостнично походили до уровня нижней глазничной щели, с помощьюглазного зеркала с нанесенной измерительной шкалой смещали глазное яблококверху и визуально обследовали нижнюю стенку глазницы. В ходе ревизииудалялисвободнолежащиефрагментыкости,сгусткикрови,устранялипролабирование орбитальной клетчатки в просвет верхнечелюстной пазухи.Средне- и мелкооскольчатые переломы нижней стенки глазницы со значительнымсмещением фрагментов (более 5 мм) были отмечены у 26 (21,67%) пациентов.
Вэтих случаях нами были использованы сетчатые имплантаты из никелида титана.Материал представляет собой тканевую систему из нитей никелида титанадиаметром 60-80 мкм. Расстояние между нитями равно 180 мкм. Стандартные93заготовкиполучалиПоложительнымиэластичность,ввидесвойствамичтопозволяетпрямоугольниковданноголегкоматериалапридаватьразмером3,0*4,0см.следуетотнестиегоимплантатуформу,соответствующую архитектонике нижней стенки глазницы, передне-боковойстенки верхнечелюстной пазухи и скуло-альвеолярного гребня. Кроме того,сетчатая структура имплантата способствовала «прорастанию тканей», а,следовательно, обеспечивала его хорошую фиксацию, предотвращение смещенияимплантата (Рис. 52).Рисунок 52.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
