Диссертация (1141100), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Эта группавыделена нами для выявления возможных маркеров эффективностистандартной терапии.У 44 (53,7%) пациентов базисная противоревматическая терапия всочетании с локальным лечением была неэффективной, у этих детейпродолжаласохранятьсявысокаяактивностьартритаи/илиувеита,отмечались частые рецидивы, что требовало постоянной усиленной местнойГК терапии. У части больных развивались осложнения, продолжалопрогрессировать снижение зрения.
В дальнейшем этим детям была назначенаГИБП. Сравнение этой группы по клинико-демографическим показателям сгруппойпациентов,успешнополучающихтерапиюбазиснымипротиворевматическими препаратами, предпринято с целью выявлениявозможных предикторов тяжести течения ЮИА с увеитом.Среди 38 пациентов с ЮИА и увеитом, и эффективностьюстандартной базисной терапии было 22 девочки и 16 мальчиков. Анализдемографических данных показал, что в этой группе у 23 детей дебютзаболевания начался с суставного синдрома, у 15-ти с поражения глаз. ПовариантутеченияЮИА,убольшейчастибольныхотмечалсяолигоартикулярный - у 55,3% (21 человек) и у 44,7% (17 детей) –полиартикулярный вариант ( табл 3.1.1).51Поражение глаз было, представленоодносторонним процессомпоражения глаз у 21ребенка(55,3%) , а двусторонний у 17-ти детей ( 44,7%).Таблица № 3.1.1Клинико-демографическая характеристика больных ЮИА иувеитом, успешно ответивших на терапию базисными препаратами всочетании с локальной терапиейЮвенильныйидиопатическийКоличество пациентовартритn=38Девочки/мальчики ддддд22/16Дебют с артрита23(60,5%)Дебют с увеита15 (39,5%)Формы заболеванияОлигоартрит21(55,3%)Полиартрит17(44,7%)Средний возраст составлял – 7,4±2,18г., возраст начала заболевания3,1±2,03.
Средний уровень СОЭ в данной группе - 14,42±7,33мм\час,показатель СРБ - 1,08±0мг\дл(табл.3.1.2)Таблица № 3.1.2Показатели лабораторной активности в группе пациентов с ЮИАи увеитом успешно ответивших на терапию базисными препаратами всочетании с локальной терапиейИсследуемый параметрАбсолютноезначениеСОЭ,мм\часС-реактивный белок, мг\дл14,42±7,331,08±052Большинство пациентов этой группы – 36 (94.7%) детей получалииммуносупрессивную терапию метотрексатом из расчета 10-15 мг/нед, 2детей получали монотерапию циклоспорином А, не было пациентов,получавших комбинированную терапию метотрексатом в сочетании сциклоспорином А и пациентов, получавших системную глюкокортикоиднуютерапию.
Практически все дети получали местную терапию глаз инаходились под контролем офтальмологов. В этой группе объем локальнойтерапии определялся офтальмологом и включал назначение местныхглюкокортикоидов, НПВП, мидриатиков курсами или длительно. Такимобразом, комплексная терапия привела к стабилизации состояния, неотмечалось выраженного обострения суставного синдрома. Обостренияувеита были контролируемыми местной терапией, отмечались редко (до 1раза в год) и не приводили к снижению зрения( табл.3.1.3).Таблица № 3.1.3Характеристика проводимой базисной терапии пациентов с ЮИАи увеитом, успешно ответивших на терапию базисными препаратами всочетании с локальной терапиейТерапия до назначения ГИБТКоличество пациентов (процент)Циклоспорин А2(5,3%)Метотрексат36(94,7%)ГК- терапия0Предшествующие ГИБП0Вотличиеотгруппысэффективностьюстандартнойпротиворевматической терапии, у 44 пациентов лечение базиснымипротиворевматическими препаратами в сочетании с локальной терапией небыло эффективным, отмечались частые обострения и/или прогрессированиесуставного синдрома, высокая лабораторная активность, частые обострения53илинепрерывнаяактивностьувеита,чтотребовалопостоянногофорсированного использования локальных ГК.
Все это и послужилооснованием для назначения им генно-инженерной биологической терапии(ГИБП).При сравнении обеих групп пациентов, в 1 группе с эффективностьюпротиворевматической базисной терапии и во 2 группе с неэффективностьюстандартной терапии, по демографическим показателям преобладал женскийпол.
В группе детей, нуждающихся в терапии ГИБП соотношение девочки:мальчики составило 3,3:1, средний возраст дебюта заболевания составил 3,6,что достоверно не отличалось от возраста дебюта в 1группе. По вариантамзаболевания, в обеих группах олиго- и полиартикулярный вариантывстречались с одинаковой частотой, также следует отметить наличиесистемных проявлений в дебюте заболевания у двоих детей во 2 группе.
Поформе ревматоидного увеита у детей, переведенных на терапию ГИБП,преобладало двустороннее поражение глаз, и активность увеита была выше,чем в группе детей с эффективностью стандартной терапии.При ретроспективной оценке степени воспалительной активностизаболеваниявдебюте,отмечалсявысокийуровеньактивностиполабораторным показателям (СОЭ, СРБ) и более тяжелое течение суставногосиндрома в группе детей с торпидностью к базисной противоревматическойтерапии.Анализируя данные по проводимой терапии, обращает внимание то,что 7 детей из 2 группы получали комбинацию двух иммуносупрессивныхпрепаратов таких как циклоспорин А и метотрексат, 4 детей находились напероральном приеме гормональных препаратов и 17 детей, несмотря напроведениеосновнойпротиворевматическойтерапии,нуждалисьвпроведении пульс-терапии глюкокортикоидами ( табл.3.1.4).54Таблица № 3.1.4Сравнительная характеристика групп пациентов с ЮИА и увеитом сэффективностью стандартной базисной противоревматической терапиии группы пациентов с неэффективностью стандартной терапии(нуждающихся в подключении ГИБП)ГруппадетейэффективностьюстандартнойпротиворевматическойтерапииДемографическиепоказателиКоличествобольных (N)Девочки/мальчикиСредний возраст, вгодахВозрастначалазаболевания,вгодахДлительностьзаболевания,вгодахВариантзаболеванияолигополисистемныйРевматоидныйувеит у детей (N)одностороннийдвустороннийАктивныйСубактивныйРемиссияПоказателивоспалительнойактивностивдебютеСОЭ, мм/чСРБ, мг/длКоличествоактивныхсуставов(N)Количествосограничениемфункции(N)с Группадетей, p-valueна нуждающихся в ГИБП(адалимумаб+абатацепт)384422/16 (1,4:1)7,4±2,1833/11 (3,3:1)7,05±2,140.1002---3,1±2,033,6±2,8---6, 5±3,224,7±2,9---21 (55%)17 (45%)-22(50%)20 (45,5%)2(4,5%)0.65120.96380.185621(55,3%)17 (44,7%)1(2,63%)9(23,68%)28(73,68%)11(25%)33(75%)36(81,8)8(18,2%)-0.00500.005014,42±7,331,08±06,15±2,0757,0±25,7*4,53±2,11*21,7±6,6*<0.0001<0.0001<0.00015,23±2,1220,3±6,26*<0.00010.5416<0.000155ТерапияМХТЦиклоспоринМХТ+ЦиАГК пероральноПульс-терапияметилпреднизолономнафонеосновной терапииМестная терапияглазОперативноевмешательство наглаза36(94,7%)2(5,3%)-30(68,2%)3(6,8 %)7 (16%)4 (9%)17 (38,6%)0.00250.77720.00990.0580<0.000138(100%)44(100%)---5(13,2%)23 (52,3%)0.0002* р≤0,05>0,001О высокой активности заболевании у пациентов 2 группы косвенносвидетельствует активность используемой терапии, в том числе ГК, частотаосложнений ревматоидного увеита , требующих оперативных вмешательств (Рис.№1,№2,№3,№4)Таким образом, сопоставляя данные по клинико-демографическимпоказателям, а также при оценке активности заболевания и терапии , мыпришли к выводу , что у детей, которые нуждались в назначении генноинженерной биологической терапии, имелись факторы, определяющиетяжесть течения заболевания как со стороны суставного синдрома, так и состороны поражения глаз, и лабораторной активности.56Рисунок № 1Афакия, птоз.Детское ревматологическое отделение УДКБ Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова57Рисунок №2 Афакия. Глаукома, осложненная катаракта. ПомутнениетрансплантатаДетское ревматологическое отделение УДКБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова58Рисунок №3 Афакия, осложненная катаракта, глаукома.Детское ревматологическое отделение УДКБ Первого МГМУ им. И.М.СеченоваРисунок №4 Лентовидная дистрофия роговицы,афакия, осложненная катарактаДетское ревматологическое отделение УДКБ Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова59Глава 3.2Эффективность и безопасность адалимумаба у детей с ЮИА иувеитомВ настоящей главе оценивалась эффективность и безопасностьадалимумаба у больных с активным течением ЮИА и увеитом, неподдающегося коррекции стандартной противоревматической терапией.В группу адалимумаба вошло 27 детей.В связи с неэффективностью стандартной противоревматическойтерапии 27-ми пациентам было проведено лечение адалимумабом какминимум в течение года.Назначениенеэффективностипрепаратапроводилосьпредшествующейстандартнойпослеустановленияпротиворевматическойтерапии по критериям Американской коллегии ревматологов (the AmericanCollege of Rheumatologists) для педиатрических пациентов – ACRpedi, и /илипри сохранении высокой активности увеита.Изучению была подвергнута информация о формах и вариантахтечения ЮИА, данных о поражении глаз, возрасте, половой принадлежностибольных, фармакологическом анамнезе.Оценка эффективности проводилась через 6, 12 мес.
от начала терапииадалимумабом.Для оценки эффективности проводимой терапии использовались«педиатрические» критерии Американской коллегии ревматологов 30%, 50%и 70% ответа на терапию – ACR pedi-30,-50,-70.При купировании активности ревматоидного увеита и достиженииACR pedi-30 правомерно говорить об умеренно положительном результатепроводимой терапии, ACR pedi-50 – о хорошем результате; ACR pedi-70 – обочень хорошем результате.Оценка эффективности терапии в отношении ревматоидного увеитапроводилась на основании заключения офтальмологов Московского научно60исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, а такжеофтальмологов УДКБ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.Адалимумаб использовался из расчета 24мг/м2 у детей до 12 лет,препарат вводился подкожно 1 раз в 2 недели, у детей старше 12 лет препаратиспользовался в стандартной дозе 40мг на введение.Оценка безопасности и переносимости адалимумаба проводилась поклиническим признакам непереносимости (тошнота, головная боль, рвота,боли в животе, увеличение размеров печени); по лабораторным данным(изменения в клиническом анализе крови, клиническом анализе мочи,биохимическоманализекрови).Дляисключениятубинфицированияпроводились рентгенография и/или компьютерная томография органовгрудной клетки и диаскин-тест (до назначения препарата и каждые 6 мес отначала лечения адалимумабом).Среди 27 пациентов с ЮИА и поражением глаз, вошедших висследование, первоначально распределение по вариантам заболевания былоследующим: 13 детей были с олигоартикулярным вариантом ЮИА, 8 детей –с полиартикулярным, 6 пациентов с системной формой заболевания.
Однаков результате ретроспективного изучения архивных данных, историйзаболевания, сведений о детях с диагнозом ЮИА была проведена ревизиядиагнозов системной формы ЮИА. Было выявлено, что у 5-ти пациентов намомент постановки диагноза были отдельные признаки симптомокомплексасистемной формы заболевания, такие как лихорадка, лимфаденопатия,высокие показатели лабораторной активности, но все же не хваталонескольких критериев для того чтобы поставить достоверно диагнозсистемной формы ЮИА. В результате из 6-ти пациентов, у 5 пациентов–установлен диагноз полиартикулярного варианта ЮИА . У одного ребенка вдебюте заболевания определялся практически полный симптомокомплекссистемнойформыгепатоспленомегалия,-полиартрит,отсутствовалалихорадка,тольколимфаденопатия,сыпь,заболеваниесопровождалось высокой гуморальной и иммунологической активностью,61что позволяет , в соответствии с критериями АСR расценить диагноз какЮИА, системная форма.Всего в изучаемой группе девочек было - 20, а мальчиков -7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
