Диссертация (1141100), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Среднийвозраст к началу исследования в группе адалимумаба составлял 7,0 лет,дебютзаболеванияприходилсянавозраст3,5±2,07года,средняядлительность заболевания до назначения терапии адалимумабом составила5,0±3,6лет.В дебюте заболевания первоначальное поражение суставов отмечалосьу 22 детей, а поражение глаз у 5 детей(18,5%)( табл.3.2.1).Таблица № 3.2.1Клинико-демографическая характеристика больных ЮИА иувеитом, получавших терапию адалимумабомЮвенильныйидиопатическийартритКоличество пациентовn=27Девочки/мальчики ддддд20/7Дебют с артрита22 (81, 5%)Дебют с увеита5 (18,5%)Формы заболеванияОлигоартрит13(48%)Полиартрит13(48%)Системная форма1(4%)Суставной синдром у наших пациентов был представлен поражениемтазобедренных 19,7%, коленных 30,2%, голеностопных 15,9%, мелкихсуставы стоп 2,2%, плечевых суставов 7,7%, локтевых 4,6%, лучезапястных2,7%, мелких суставов кистей 10,1% и поражением шейного отделапозвоночника 6,9%.Активный увеит в период назначения адалимумаба был у всех 27больных.
У 24(89%) отмечалось двухстороннее поражение глаз, у 3 (11%)одностороннее. Поражение глаз характеризовалось высокой активностью,62частымиобострениями,прогрессирующейпотерейзрения,частымиосложнениями - катарактой, глаукомой.Несмотря на активную длительную базисную терапию до назначенияадалимумаба большинство детей были с высокой (III) степенью активностизаболевания. СОЭ в среднем составляла 27,0± 13,37 мм/ч, СРБ – 2,25 ±1,1мг/дл (при норме до 0,8 мг/дл) (табл.3.2.2).При оценке иммунологической активности удалось выявить что поревматоидному фактору (РФ), преобладал РФ отрицательный показатель(РФ)- у 25 детей(92,6%), ревматоидный положительный (РФ+)- у 2детей(7,4%).
Положительный антинуклеарный фактор (АНФ+) отмечался уподавляющего большинства детей с ЮИА и увеитом - у 26 детей (96,3%).Титр АНФ выявлялся в значениях >1:160, и у некоторых пациентов достигалтаких высоких значений как 1:640-1:1240.Таблица№3.2.2Клинические показатели активности у больных до назначенияадалимумабаПоказателиДоназначениятерапииадалимумабомСуставы с активным артритомКол-восуставовограничением подвижностиСОЭ, мм/ч10±3,8сСРБ, мг/длВАШ врачаВАШпациентаи/илиродителейCHAQЧисло глаз с активным увеитом9,9±3,0627, 0±13,372,25± 1,176,2 ± 14,065,9 ± 17,12,04±0,5751(94%)Все дети до назначения адалимумаба получали иммуносупрессивныепрепараты: метотрексат (МТХ) в дозе 10-15мг на м2 поверхности тела внеделю получали 13(48,1%), сандиммун неорал в качестве монотерапии илив сочетании с метотрексатом получали 14 детей (52%), у 2 (7.4%)63использовались пероральные глюкортикоиды (ГК), все 27 детей (100%)получали местное лечение увеита.
Трое детей до назначения адалимумабаранее получали другие препараты ГИБП, один ребенок получал абатацепт идвое детей получали инфликсимаб.Спустя 6 месяцев от начала терапии адалимумабом, отмечалосьзначительное снижение активности суставного синдрома – достоверноеуменьшение количества активных суставов и суставов с ограничениемфункции. Снижение гуморальной активности было отмечено у 24 пациентов(89%). Отмечено существенное снижение СОЭ и СРБ уже к 6 месяцу терапииадалимумабом,к 12 месяцамтерапии зафиксировананормализацияпоказателей лабораторной активности ( табл.3.2.3)( рис.5).Таблица № 3.2.3Оценка эффективности терапии адалимумабом у детей с ЮИА,ассоциированным с увеитомПоказателиСуставыартритомp-valueДоназначениятерапиисактивным 10,8±3,29,9±3,06Суставы с ограничениемподвижностиp-valueСОЭ, мм/ч27±13,37p-valueСРБ, мг/2,25±1,06p-valueУвеитАктивный51(100%)p-valueСубактивный0Ремиссия0* р≤0,05>0,001Через 6 мес.
от Через 12 мес.начала терапии отначала(n-27)терапии(n-27)6,8±2,84,67±1,6*0.00197,3±2<0.00014±1,5*0.012915±4,3410.00171, 08±0,980.006214 ( 27,4%)<0.000116( 31,4%)21(41,2%)<0.00016 ±4,9*мм/ч<0.00010±0,34*мг/дл<0.000120* (39,2%)<0.00018(15,7%)23 * (45,1%)64Через 6 мес. от начала терапии ремиссия увеита достигнута в 41,2 %глаз, в 31,4 % отмечено значительное снижение активности воспалительногопроцесса, в 27,4 % - существенной динамики не наблюдалось.27152,25ДО НАЧАЛА ТЕРАПИИ61,08ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВТЕРАПИИАДАЛИМУМАБОМСОЭ мм/чРисунок № 50ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВТЕРАПИИАДАЛИМУМАБОМСРБ мг/млДинамика лабораторных показателей на фоне терапииадалимубабомПри комплексной оценке через 6 месяцев терапии адалимумабомACRpedi -30 был достигнут у 100,0% больных, ACRpedi -50 - у 18 больных(67%), ACRpedi-70 у 13 детей (47%).При оценке результатов через 12 месяцев от начала терапии числоактивных суставов снизилось до 4,67±1,6 и суставов с ограничениемподвижности до 4±1,5.Лабораторные показатели нормализовались практически у всехпациентов.
Средние показатели СОЭ снизились до 6±4,9 мм/ч, СРБ до0±0,34мг/дл, Общая оценка врачом активности болезни по ВАШ снизилась с76,2 ± 14 до 37±12,5, оценка пациентом или его родителями с 65,9 ± 17 до 26± 15. Функциональная недостаточность пациентов через 6 мес. от началатерапии составила 0,72±0,8, что соответствует умеренным функциональнымнарушениям(рис.6).65Рисунок№6ДинамикасуставногосиндроманафонетерапииадалимумабомЧерез 12месяцев при комплексной оценке ACRpedi -30 был достигнут у100,0% больных, ACRpedi -50 - у 20 больных (74%), ACRpedi-70 у 16 детей(59,2%)( рис.7).Рисунок№7Динамика активности ЮИА на фоне леченияадалимумабом66При оценке состояния глаз через 12 месяцев – в 45,1% случаевнаблюдалась ремиссия увеита, 15,7% – субактивность процесса, а у 39,2 %отмечалисьобострения,чащенафоненесоблюденияприемакомбинированной терапии адалимумабом и метотрексатом ( рис.8)..Рисунок№8ДинамикаактивностиувеитанафонетерапииадалимумабомНа фоне введения препарата побочных эффектов в виде тяжелыхбактериальных и вирусных инфекционных заболеваний не отмечалось, такжени разу не было выявлено случаев онкологии или туберкулеза.
Дети хорошопереносили подкожное введение. Только у одного ребенка первое введениеадалимумаба сопровождалось аллергической реакцией в виде крапивницы.Также была проведена коррекция стандартной противоревматическойтерапии, включающая полную отмену таких препаратов как преднизолон(метипред) у 5 из 10 детей, циклоспорина А у всех ранее получавших (14детей.) У 2-х детей удалось добиться стойкой ремиссии на монотерапииадалимумабом. Одной девочке была отменена терапия ГИБП на 11 месяце отначала лечения, в связи с часто рецидивирующей спаечной болезнью, нафоне чего ей проводилось оперативное вмешательство. Данная пациентка в67дальнейшем получала терапию сульфасалазином, а затем переведена налефлунамид.В нашем исследовании было выявлено, что большинством пациентовбыли девочки с ранним началом заболевания.
У подавляющего большинствав дебюте ЮИА отмечался олигоартрит, а поражение глаз было выявленопозже.Несмотрянадостаточноактивнуютерапиюсовременнымипротиворевматическими препаратами в сочетании с локальной терапией, удетей не удавалось добиться стойкой ремиссии увеита. Обращает вниманиеобщая тяжесть заболевания, выраженность суставного синдрома, а такжепреобладание двухстороннего поражения глаз у большинства детей, чтосвидетельствует о тяжести заболевания в данной группе пациентов. Лечениеадалимумабомоказалодостоверного снижениемвыраженныйактивностиположительныйэффектсуставного синдромавивидеобщейактивности заболевания.
Следует отметить, что у половины больныхдостигнута ремиссия увеита, что позволило уменьшить лекарственнуюнагрузку. Не было зарегистрировано выраженных побочных эффектов, чтообусловило высокую приверженность к терапии адалимумабом.В целом лечение препаратом адалимумаб(Хумира) оказалосьэффективным у подавляющего большинства пациентов с ювенильнымидиопатическим артритом и увеитом с длительным стажем заболевания,торпидных к стандартной противоревматической терапии. Данный препаратпозволил добиться улучшения по критериям ACRpedi 30 у 100 % больныхуже к 6-му месяцу лечения, а к 12 месяцу улучшение ACRpedi 70 былодостигнуто у большинства пациентов (59%).
Отмечено значительноеулучшение в состоянии глаз, только у 10 пациентов (20 глаз- 39,2%)отмечено рецидивирование увеита на фоне лечения. По нашим данным к 12мес. по сравнению с эффективностью к 6месяцам отмечено некотороенарастание активности увеита при сохранении положительной динамики состороны суставного синдрома и лабораторных показателей. Причиной этогоможет бытьнесоблюдениеприверженностиктерапии(кпримеру68самостоятельный пропуск введений метотрексата), а также нельзя исключитьразвития у единичных больных вторичной резистентности к адалимумабу.Для решения этих вопросов необходимо дальнейшее исследование инакопление опыта в наблюдении и лечении ЮИА с увеитом.
Обострения РУудавалось купировать усилением местной терапии. Переключения на другойГИБП за период наблюдения не потребовалось, у одной пациентки былотменен адалимумаб, но сохранялся достигнутый эффект ремиссии увеита.Эффективность назначения адалимумаба при неэффективностидругих режимов противоревматической терапии можно рассмотреть напримере клинического наблюдения №1.69Клинический пример №1Опыт применения адалимумаба у пациентки с ЮИА и увеитомПациентка О., 9-ти лет с апреля 2007 года находится под наблюдениемв детском ревматологическом отделении УДКБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Девочка от 11 беременности, 3 срочных самопроизвольныхстремительных родов с преждевременным излитием околоплодных вод. Веспри рождении – 3220г., рост - 51см, оценка по Апгар 7-8 баллов. На 5-е суткиребенок переведен в отделение патологии новорожденных с острой 2-хсторонней пневмонией, находилась на ИВЛ, в это же время былдиагностирован пиелонефрит.
Получала антибактериальную терапию. Наискусственном вскармливании с 4-х месяцев. Раннее физическое ипсихомоторное развитие по возрасту. На первом году жизни – редкие ОРВИ,на втором – ОРВИ до 5-6 раз в год. Детскими инфекциями не болела. РеакцияМанту от 06.2008 года - отрицательная. Диаскин-тест от ноября 2011 г –отрицательный.Наследственныйанамнезнеотягощен.Пищевойилекарственной аллергии нет. Травм и оперативных вмешательств не было.Anamnez morbi: Девочка больна с 9-ти месяцев, когда начиналаучиться стоять - щадила левую ножку.
В 11мес. появилась припухлость 2пальца левой кисти, к врачу не обращались, лечение не получала. В возрасте1-гогодаприсоединилисьлучезапястногоскованность,суставов,пораженияпоявиласьсубфебрильнаялевогоколенногонеустойчиваялихорадка.Ребенокипоходка,правогоутренняягоспитализированвстационар г. Твери с диагнозом ювенильный ревматоидный артрит.Состояниеприпоступлениитяжелое,резковыраженысимптомыинтоксикации, лихорадка до 38-390С, лимфаденопатия, увеличение размеровпечени. Суставной синдром был представлен артритом левого коленного,правого лучезапястного суставов и межфалангового сустава 2-го пальцалевой кисти.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
