Диссертация (1141100), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Отмечалось прогрессирование суставного синдрома, со словмамы вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника, височнонижнечелюстныхсуставов,лучезапястных,локтевых,голеностопныхсуставов, а так же межфаланговых суставов. Впервые выявлен ревматоидный84увеит ОИ на консультации у окулиста в НИИ им.Гельмгольца.Высокаягуморальная активность (СОЭ до 62 мм/ч) и выраженная иммунологическаяактивность IgG 5000-3000мг/дл(600-2000), IgA 350мг/дл(норма 50-300).Девочке проводилось МРТ плоских суставов костей таза и черепа всвязи с выраженной гипериммуноглобулинемией G и А.
Исключенатуберкулезная инфекция, проведенареакция Манту и диаскин-тест.Проведен курс пульс-терапии метипредом (максимально 125 мг) спостепенным снижением, ВВИГ ( пентаглобин) 5.0г. На фоне лечениясостояниедевочкиулучшилось,однакоиз-застероидозависимостипродолжена терапия ГКС (метипред 4мг).В связи с неэффективностью стандартной противоревматическойкомбинированной терапией (МТХ и ЦиА) и приемом ГКС, рекомендованоназначениебиологическойтерапии.Учитываяналичиеувеитаиполиартикулярный вариант ЮИА, а также отягощенный туберкулезныйанамнез, препаратом выбора явился Абатацепт (оренсия).В апреле 2012г при поступлении в УДКБ начата биологическая терапияабатацептом в комбинации с приемом МТХ 15мг/м2/нед и метипредом 4мг.На фоне терапии состояние с улучшением, увеличился объем движений всуставах, выраженной скованности не было, периодически при сменепогоды- артралгии.При поступлении в мае2012г сохраняласьиммунологическая активность IgG до 1800, СРБ, РФ-отр.
Проводиласьбиологическая терапия абатацептом на фоне снижения дозы метипреда.Отмечаласьнекоторая положительная динамика. В августе 2012г,сохранялись жалобы на припухлость в коленных суставах, артралгии. Приобследовании СОЭ 9-19мм/ч, иммунологической активности не было.Ревматоидныйвнутрисуставныеувеитвнеактивнойпункциисстадии.введениемПолучалаГКС,лечение:пульс-терапиюметилпреднизолоном, МТХ 10мг/нед, абатацепт 10мг/кг, метипред per os4мг/сут. На фоне лечения состояние со значительной положительнойдинамикой.
В марте 2013г после перенесенного ОРВИ отмечалось85обострение суставного синдрома с появлением утренней скованности,отечности суставов. Госпитализация в УДКБ в апреле 2013г с обострением, ванализе крови СОЭ 14мм/ч. Проводиласьвнутрисуставная пункцияколенных суставов. При обследовании в октябре 2013г, СОЭ 12-10мм/ч.Консультация окулиста – ОИ увеит , ремиссия. Терапия продолженакомбинацией абатацептом 10мг/кг иметотрексатом 10мг/нед, отмененпреднизолон. В апреле 2014г, увеит в стадии обострения, назначено местноелечение глаз. От 15.04.2014г-консультация в НИИ Гельмгольца – у ребенкана ОИ-ревматоидный увеит, вялотекущий, запотелость эндотелия, единичныепреципитаты, больше справа.
Рекомендовано местное лечение.В апреле 2015 г госпитализирована в Университетскую детскуюклиническую больницу Первого МГМУ им И.М. Сеченова. При поступлениисостояниеудовлетворительное.Активных суставов нет,сохраняютсяпролиферативные изменения в коленных, лучезапястных, голеностопныхсуставах. Ревматоидный увеит в ремиссии. При обследованиив общеманализе крови СОЭ 9мм\час. В биохимических анализах крови - показатели впределах возрастной нормы, IgA 117 мг/дл (норма 50-300), IgM 83мг/дл(норма 40-200), IgG1200мг/дл (норма 600-2000), комплемент 29,4 гем.ед. (2040).Продолжается терапия абатацептом из расчета 10мг/кг внутривеннокапельно1 раз в 4 недели в сочетании с метотрексатом 8,25мг/нед (9,5мг/м2).ЗаключениеПредставленный случай демонстрирует эффективность биологическойтерапии абатацептом у девочки с рефрактерным течением ЮИА и увеитом.Особенностью данного случая является выраженный генерализованныйхарактерпоражениясуставов,гипериммуноглобулинемиявналичиедебютедвустороннегозаболевания.увеитаЭффектитерапииабатацептом был достигнут только на 2-м году лечения, однако обращаетвнимание полнота и стойкость полученной ремиссии, что позволило снизитьлекарственную нагрузку и добиться стойкой ремиссии.86ГЛАВА 4СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ГИБП(АДАЛИМУМАБА И АБАТАЦЕПТА) В ЛЕЧЕНИИ ЮИА СПОРАЖЕНИЕМ ГЛАЗВсемдетямнеэффективностьюназначениеГИБПстандартнойпроводилосьвпротиворевматическойсвязистерапии,включающей использование иммуносупрессивных базисных препаратов, атакжеместноголеченияглазвсоответствиисрекомендациямиофтальмологов.В ходе проведенного исследования было рассмотрено 44 клиническихслучая применения ГИБП.
Больше детей было в группе адалимумаба- 27человек, в группе абатацепта - 17. Это связано с тем, что эффективностьпрепарата адалимумаб уже известна, в то время как эффективность препаратаабатацепт при ЮИА с увеитом только начала изучаться. В группу пациентов,которым был назначен абатацепт вошли дети с меньшей активностьюзаболевания.По демографическим показателям в группах адалимумаба и абатацептадети были практически сопоставимы.
По половому признаку: количестводевочек в три раза преобладало над количеством мальчиков. Средний возрастдетей, возраст начала заболевания, длительность заболевания не имелидостоверных различий в изучаемых группах.Следует отметить, что назначение генно-инженерного биологическогопрепарата было проведено преимущественно при большой длительностизаболевания, что определяло наличие структурных необратимых поражений,как в тканях суставов, так и в сосудистой оболочке глаз.В группе адалимумаба детей с поли- и олигоартикулярным вариантамизаболевания было поровну, также один ребенок с системной формой ЮИА. Вгруппе абатацепта преобладал олигоартикулярный вариант, и также былодин ребенок с системным ЮИА.87При исследовании выявлено, что в каждой группе наблюдалось по дваребенка с положительным по ревматоидному фактору вариантом течениязаболевания.
В группе адалимумаба преобладали пациенты с двухстороннимпоражением глаз,а в группе абатацепта, двустороннее поражениеотмечалось значительно реже ( табл.4.1).Таблица №4.1Сравнительная характеристика демографических показателейпациентов с ЮИА и увеитом, вошедших в исследованиеДемографическиепоказателиКоличество больных(N)Девочки/мальчикисоотношениеСредний возраст, вгодахВозрастначалазаболевания,вгодахДлительностьзаболевания, в годахВариантзаболеванияОлигоПолиСистемныйРФ положительныйРФ отрицательныйАНФРевматоидныйувеит у детей (N)ОдностороннийдвустороннийАктивный(количествопораженных глаз)Адалимумаб(Хумира)Абатацепт(Оренсия)p271720/7(2,9/1)7,013/4(3,3:1)7,1±2,160.85793,5±2,073,7±3,05г0.81375,0±3,64,4±2,21г0.186913(48%)13(48%)1(4%)2 (7,4%)25 (92,6%)26(96,3%)9 (53%)7(41,1%)1(5,9%)2 (11,8%)15(82,2%)14 (82,4%)0.74670.65440.77260.62410.29210.11703 (11%)24(89%)51(100%)8 (47%)9 (53%)26(100%)0.00720.0072NA88По количеству активных суставов и с ограничением функции и полабораторной активности на момент инициации изучаемые группы былисопоставимы.Показатели ВАШ по оценке врача, ВАШ по оценке пациента и/илиродителей и CHAQ, на момент инициации, так же были несколько выше вгруппе адалимумаба по сравнению с группой абатацепта.Все дети до назначения ГИБП получали массивную базиснуюиммуносупрессивную терапию 2-мя и более препаратами.
Половина детей изгруппы адалимумаба в анамнезе получали ГК перорально в максимальнойдозировке 1-2 мг/кг/сут. Большая часть детей в обеих группах в анамнезе, вкачестве базисной терапии применяли метотрексат (МХТ) в дозе 10-15мг/м2в неделю. Трое пациентов из группы адалимумаба ранее уже получалиГИБП. Две девочки, из них одна с системной формой ЮИА , получалиинфликсимабиодинмальчикстяжелымтечениемувеитаиполиартикулярным вариантом ЮИА ранее получал абатацепт.
Однако всвязи с отсутствием положительной динамике на фоне тех препаратов ГИБПрешено было провести переключение на адалимумаб.Все дети получали местную терапию глаз, объем и характер которойопределялся офтальмологом. Следует отметить, что всем детям назначалисьлокальные глюкокортикоиды, НПВП и мидриатики (табл.4.2).Таблица № 4.2Терапия до назначения адалимумаба и абатацептаТерапияМХТЦиклоспоринМХТ+ЦиАГК пероральноГИБП в анамнезеМестная терапия глазАдалимумаб13(48,1%)5 (18,5%)9(33,3%)10 (37%)327 (100%)Абатацепт12 (70,58%)2 (11,8%)3 (17,64%)2 (11,76%)17 (100%)Суммируя приведенные выше данные, можно сделать вывод о том, чтов группу адалимумаба вошли дети с более тяжелым течением ЮИА.
В89группу абатацепта, напротив, были включены пациенты с меньшейгуморальной активностью, с меньшим количеством пораженных суставов, сбольшей функциональной недостаточностью.Через 6 месяцев терапии в обеих группах отмечалось улучшение,однако в группе адалимумаба эффект был более выраженным.Суставной синдром на терапии адалимумабом после 6 месяцевсоставлял 6,8±2,8 и через 12 месяцев 4,67± 1,6. Количество суставов сограничением функции через 6мес – 7,3±2 и через 12 месяцев 4±1,5. Приоценке лабораторной активности через 6 месяцев СОЭ снизилось до15±4,341мм/ч и через 12 месяцев 6±4,9мм/ч, а С-реактивный белок через 6мес 1,08±0,98мг/дл и снизилось через 12 мес 0±0,34мг/дл.
ВАШ врача через 6мес составлял 50,1±10,3 и через 12 мес - 37±12,5. ВАШ пациента ( и /илиродителей) через 6 мес 40,0±11,3 и через 12 мес 26,0±15. Показатели CHAQпосле 6 мес были 1,73±0,83 и через 12 мес 0,72±0,8(табл.4.3).90Таблица №4.3Сравнение динамики показателей активности на фоне лечениягенно-инженерными биологическими препаратамиГруппа адалимумаба(27 пациентов)Показатель доназначенияадалимумабаСОЭ27,0±13,3мм\час7pСРБмг\длpКол-воактивныхсуставов(N)pКол-восуставов сограничениемфункции(N)pВАШврачаpВАШпациента/родителейpCHAQр2,25± 1,110±3,89,9±3,0676,2±14,065,9±17,12,04±0,57Группа абатацепта( 17 пациентов)через 6- черезмес.12мес.терапии терапии15±4,3411,08±0,986,8±2,87,3±250,1±10,340,0±11,31,73±0,83доназначенияабатацепта30,0±12,32через 6 черезмес12-мес.терапии терапии17,2±4,2810,0±4,60±0,340.45142,28±1,050.00490±0,314,67±1,60.928311,7±2,80.10731,05±0,750.909410,4±2,14±1,50.119310,9±3,02<0.00019,44±3,250.04875±1,2537,±12,50.294973,4±15,026,0± 150.540368,7±16,20.022360,3±12,70.009152,6±17,80.021642,4±13,50.192750,0±14,00,72±0,80.58812,03±0,480.01521,82±0,920.7450<0.00010,65±0,330.68896 ±4,90.95051.0005,63±1,491Комплексная оценка эффективности двух биологических препаратов покритериям ACR через 6 месяцев представлена в табл.4.4.Таблица№4.4Сравнение эффективности ГИБП через 6 месяцев от инициациитерапии у детей с ЮИА и увеитомадалимумаб,6 месяцевn=27ACR pedi 00,0%ACR pedi 30100,0%ACR pedi 5067,0%*ACR pedi 7047,0%**** р=0,001, * р≤0,05>0,001абатацепт,n=170,0%58,82%23,5217,64%pNA0.00030.00500.0477Через 6мес от начала терапии АСRpedi 30% отмечалосьу 100% вгруппе адалимумаба и у 58,8% пациентов в группе абатацепта.
Также быловыявлено, что наступило улучшение по ACR pedi 50% и ACR pedi 70% вгруппе адалимумаба у достоверно большего кол-ва пациентов.Частота развития хорошего эффекта на фоне терапии абатацепта через6 месяцев от инициации, была достоверно ниже (р<0,0001, р=0,013соответственно) .К 12 месяцу исследования эффективность препаратов продолжаланарастать. В группе адалимумаба ACRpedi 50 был получен у 74% пациентови ACRpedi 70 у 59,2% детей, в группе абатацепта –ACRpedi50 у 76,47%, аACRpedi70 у 11,76% (табл.4.5, рис.12).Таблица № 4.5Сравнение эффективности ГИБП через 12 месяцев от началатерапии у детей с ЮИА и увеитом12 месяцевACR pedi 30ACR pedi 50ACR pedi 70ACR pedi 80ACR pedi 90адалимумаб, n=27100,0%74%59,2%**37,5%6,25%абатацепт,p100,0%76,47%11,76%11,76%5,3%NA0.85390.00180.06280.8963n=17** р=0,001, * р≤0,0592100 1001009074 76,478070605040302010059,2адалимумаб,n=2737,56,2511,76абатацепт, n=1711,765,3ACRpedi30%ACRpedi50%ACRpedi70%ACRACR pedipedi80%90%Рисунок № 12 Сравнение эффективности ГИБП через 12 месяцев от началатерапии у детей с ЮИА и увеитомПрисравнительномобследования поанализеданныхофтальмологическогоизучению активности ревматоидного увеита былиполучены следующие данные.В группе адалимумаба через 6 месяцев от начала терапии ремиссияувеита достигнута в 41,2 % глаз, в 31,4 % отмечено значительное снижениеактивности воспалительного процесса, в 27,4 % - существенной динамики ненаблюдалось.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
