Диссертация (1141100), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Наиболее часто были поражены коленные суставы – у 22,9%,тазобедренные - у 20,1%, голеностопные у 16,7%, мелкие суставы кистей 13,3 % , лучезапястные - 7,4%.Реже в процесс вовлекались плечевыесуставы- 6,8%, шейный отдел позвоночника - 5,4%, локтевые суставы - 4,1%,мелкие суставы стоп - 3,3%.Вседетидоназначенияабатацептаполучалибазиснуюпротиворевматическую терапию: метотрексатом (МТХ) в дозе 10-15мг на м2поверхности тела в неделю получали 12 детей (70,58%) , циклоспорин А вкачестве монотерапии– 2 детей (11,8%) или в сочетании с метотрексатомполучали 3 детей (17,6%), у 2 использовались пероральные глюкортикоиды(ГК).76Такжевсе17детейполучалиместноелечениеувеитаглюкокортикоидными препаратами, НПВП, мидриатиками в соответствии сназначениями офтальмологов.
Однако стойкого эффекта, как в отношенииактивности суставного синдрома, так и активности увеита достигнуть неудалось, увеит продолжал рецидивировать, сохранялась клиническая илабораторная активность, что и послужило основанием для назначениягенно-инженерной биологической терапии препаратом - абатацепт.При назначении абатацепта, помимо неэффективности базиснойтерапии,учитываласьвозможностьпродолжениятерапиипоместужительства, контроля приверженности терапии, так как в отличие отпрепарата адалимумаб, используемого в первой группе, абатацепт вводитсятолько в условиях стационара (табл3.3.2).Таблица № 3.3.2Характеристика проводимой базисной терапии исследуемойгруппы до назначения абатацептаТерапия до назначения ГИБТКоличество пациентов (процент)Метотрексат12 (70,6%)Циклоспорин А2 (11,8%)Метотрексат + циклоспорин А3 (17,6%)ГК перорально2 (11,76%)Местная терапия глаз17 (100%)Эффективность терапии оценивалась нами через 6 и 12 месяцев посленазначения абатацепта.В таблице по оценке эффективности терапии абатацептом у детей сЮИА и увеитом приведены данные по различным критериям активностизаболевания до назначения терапии, через 6 месяцев и через 12 месяцев(табл.3.3.3).77Таблица № 3.3.3Оценка эффективности терапии абатацептом у детей с ЮИАПоказателиДоназначениятерапииСуставы сактивным 11,7±2,8артритомp-valueСуставы с ограничением 10,9±3,02подвижностиp-valueСОЭ, мм/ч30,0±12,32Через 6 мес.
от Через 12 мес.начала терапии отначала(n-17)терапии(n-17)10,4±2,15,63±1,4*0.15679,44±3,25<0.00015±1,25*0.351317,2±4,280.00581, 05±0,75<0.000110,0±4,6*мм/ч0.00020±0,31*мг/дл0.3077<0.000160,3±12,7742,4±13,5p-value0.06960.0004ВАШ пациента/родителей 68,7±16,252,6±17,850,0±14,0p-value0.06860.02131,82±0,920,65±0,330.545012 ( 46%)<0.00018(32%)6(22%)<0.000111 * (43%)<0.000110(36%)5* (21%)p-valueСРБ, мг/дл2,28±1,05p-valueВАШ врача73,4±15,0CHAQ2,03±0,48p-valueУвеитАктивныйp-valueСубактивныйРемиссия* р≤0,0526(100%)–Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, чтоспустя6месяцевотмечалосьнезначительноеснижениеактивностисуставного синдрома. Средний показатель СОЭ снизился с 30,0±12,32 до17,2±4,28мм/ч.Общая оценка врачом активности болезни по ВАШ снизилась всреднем с 73,4±15,0 до 60,3±12,77.
Оценка пациентом и/или его родителем с68,7±16,2 до 52,6±17,8 . Функциональная недостаточность пациентов через 678месяцев от начала терапии составила 1,82±0,92, что соответствуетумеренным функциональным нарушениям по критериям Dempster.Ревматоидный увеит через 6 месяцев терапии в 46% глаз оставалсяактивным и протекал с разной частотой обострений, в 32% глаз выявленосубактивное течение и в 22% отмечена ремиссия.При комплексной оценке эффективности абатацепта у детей с ЮИА иувеитом, рефрактерным к стандартной противоревматической терапии через6 месяцев ,ACRpedi -30 достигнут у 10 из 17 детей (58,82%), ACRpedi 50 у 4(23,52%) и ACRpedi 70 у 3 (17,64%).К 12 месяцу у одного ребенка сохранялась II степень активностизаболевания, еще у двоих детей – I степень активности.
У остальных детейлабораторные показатели полностью нормализовались (0 степень активностизаболевания).Средний показательСОЭ снизилсядо10,0±4,6*мм/ч,повышение СРБ – не выявлено ни у одного пациента. Количествотромбоцитов, гемоглобина, иммуноглобулинов, эритроцитов, лейкоцитовварьировали в пределах возрастной нормы.Среди наблюдающихся 17 детей отмечалось дальнейшее достоверное всравнении с исходным, снижение числа активных суставов до 5,63±1,4.Количествосуставовсограничениемфункциитакжедостоверноуменьшилось и составило 5±1,25.Показатели ВАШ врача снизились до 42,4±13,5 баллов, ВАШ пациентадо– 50,0±14,0, что также достоверно в сравнении с исходными показателями.Функциональная недостаточность пациентов через 12 месяцев отначала терапии составила 0,65±0,33, что соответствует минимальнымфункциональным нарушениям по классификации Dempster.При комплексной оценке эффективности терапии абатацепта, спустя 12месяцев от начала терапии ACR pedi-50 был достигнут у 13 (76,47%) детей,ACR pedi-70 – у 2 (11,76%) детей, ACR pedi-80- у 2 (11,76 %) ( рис.9,10,11).79100%100%90%80%70%60%46%50%36%32%40%активный43%22%30%субактивныйремиссия21%20%10%0% 0%0%до назначениятерапиичерез 6месяцевчерез 12месяцевРисунок №9 Динамика активности ревматоидного увеита на фоне терапииабатацептом353030252017,2СОЭ15101052,281,050до назначениятерапиичерез 6 месяцевСРБ0через 12 месяцевРисунок № 10 Динамика лабораторных показателей на фоне терапииабатацептом80Рисунок №11 Динамика активности ЮИА по критериям ACR-pediфоненалечения абатацептомВведение препарата не вызывало выраженных побочных эффектов.
Неотмечено повышения трансаминаз или других значимых отклонений вбиохимических показателях крови. Но следует отметить, что у двоихпациентов, которым проводилось комплексное лечение абатацептом иметотрексатом, через год от начала терапии появились признаки псориаза и вдальнейшем при обследовании дерматологами был верифицирован данныйдиагноз. В связи, с чем потребовалось перевести этих пациентов на другойпрепарат ГИБТ.Пациентам,получавшимабатацептбылапроведенакоррекциястандартной противоревматической терапии, включающая полную отменутаких препаратов как преднизолон (метипред) и циклоспорин А у всех ранееполучавших детей.
У одного ребенка удалось добиться стойкой ремиссии намонотерапии абатацептом.Обобщая данные по исследованию назначения абатацепта у детей сювенильнымидиопатическимартритомипоражениемглаз,можно81предположить, что через 6 месяцев введения препарата выраженногоэффекта не отмечается ни со стороны суставного синдрома, ни со стороныактивности ревматоидного увеита.
Достоверная эффективность препаратаабатацепт выявилась через 12 месяцев, что согласуется с современнымиданными литературы [KenawyN., ClearyG.-2011,TappeinerC. -2015] и несовсем подходитдля назначения в случае высокой активности ЮИА ибыстрого прогрессирования заболевания.На примере клинического наблюдения № 2 была рассмотренаэффективность назначения абатацепта у пациентки с ЮИА и поражениемглаз.82Клинический пример №2Опыт применения абатацепта у пациентки с ЮИА и увеитомБольная Л, 7-ти лет наблюдается в детском ревматологическомотделении УДКБ Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова с марта 2012 года. Изанамнеза известно, что девочка от 2 беременности, протекавшей с угрозойпрерывания в 1 триместре, ОРВИ на 3 месяце беременности, анемией. Родысрочные, самопроизвольные. Вес при рождении – 3400г, рост - 53см, оценкапо шкале Апгар 7-8 баллов.Грудное вскармливание с рождения до 1 месяца, далее искусственное.Прикорм с 3-х месяцев. Раннее психомоторное и физическое развитие повозрасту. В период новорожденности отмечалась физиологическая желтуха, с2-хмесяцевреактивныйподмышечныйлимфаденит(осложнениеБЦЖ),наблюдались у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере,резекция лимфатического узла, на биопсии обнаружены казеозные измененияв нем, была назначена профилактика изониазидом.
С 6 месяцев ОРВИ, навтором году ОРВИ 1 раз в 2 месяца, далее чаще 1 раз в 1,0-1,5 мес, с 3-х летювенильный ревматоидный артрит. Детские инфекции – ветряная оспа.Привита до 2-х лет по календарю без реакций.Наследственный анамнез отягощен по линии матери. У мамы - миопияслабой степени, у бабушки язвенная болезнь желудка, у отца миопия слабойстепени.
Аллергические реакции на нурофен (апельсиновый вкус) – сыпь,себорейный дерматит.Anamnez morbi:Девочка больна с мая 2010 г, когда после ОРВИ внезапно возниклиболь и отек с гиперемией, с ограничением подвижности в левом коленномсуставе. В дальнейшем присоединилась утренняя скованность, увеличение вобъеме сустава, выраженная гуморальная активность (СОЭ-40м/ч), девочкабыла госпитализирована в стационар Новосибирской ОКБ. Проводилось83лечение пульс-терапией метилпреднизолоном по 150мг №3, в качествебазисной терапии назначен преднизолон 10 мг/сут с постепенной отменой втечение 3-х месяцев, диклофенак на 1 месяц, метотрексат в дозе 6,25 мг/нед.Улучшение отмечалось в течение 3-х месяцев, затем вновь ежемесячноеобострение суставного синдрома и вовлечение правого коленного сустава,нарастание утренней скованности до 4-х часов.
Вновь проводилась пульстерапия метипредом по 150 мг №3 в августеи сентябре 2010 г, дозаметотрексата была увеличена до 7,5 мг/нед, в августе 2010г к терапии былдобавлен циклоспорин А (сандиммун -неорал 50 мг/сутки). С октября 2010года в течение 1,5 лет отмечалась высокая гуморальная активность (СОЭ 54мм/ч, лейкоцитоз до 18 тыс), выраженная скованность, ежемесячнообострение суставного синдрома. Проводилось лечение: внутрисуставноевведениеГКС, преднизолон внутрь ежемесячно с быстрой отменой втечение 1 месяца, с августа 2011г доза метотрексата увеличена до 8,25 мг,сандимун-неорал 75 мг/сутки.
Однакона фоне этой терапии состояниедевочки оставалось нестабильным, 1 раз в 2-3 месяца госпитализировалась встационар по месту жительства для назначения ГК (преднизолона илиметипреда). В связи с этим циклоспорин А был отменен и назначенсульфасалазин.Нафонекомбинированнойтерапии(метотрексатисульфасалазин) состояние девочки ухудшилось, отмечалось обострениесуставного синдрома, вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника,височно-челюстных суставов, мелких суставов кистей, лучезапястных,локтевых, голеностопных и коленных суставов. Назначен преднизолон на 2недели, сульфасалазин отменен, назначен снова циклоспорин А 75 мг/сут иметотрексат 8,25 мг /нед.Первое поступление в УДКБ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова было вмарте 2012 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
