Диссертация (1141100), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Анализируяданные проводимой терапии, мы обратили внимание на то, что 7 детейполучали комбинацию двух иммуносупрессивных препаратов таких какциклоспорин А и метотрексат, 4 детей находились на пероральном приемегормональных препаратов и 17 детей, несмотря на проведение основнойпротиворевматической терапии, все-таки нуждались в проведении пульс99терапии глюкокортикоидами. Однако выраженного эффекта достичь неудавалось и в связи с этим, появлялась очевидная необходимость в усилениитерапии в виде подключения генно-инженерных биологических препаратов.Принимая во внимание степень гетерогенности ЮИА и увеита, передпрактикующим врачом-ревматологоми врачом-офтальмологомостровстает вопрос о назначении наиболее эффективной стратегии терапии иподбор наиболее подходящего препарата для каждого конкретного пациента.В ходе нашего исследования была проведена оценка эффективности ибезопасности ГИБП (адалимумаб, абатацет) у детей с ЮИА и увеитом.АдалимумабприменяетсявРФс2007года.Использованиеадалимумаба при ЮИА с РУ достаточно хорошо изучено в мировойлитературе.
Например в исследовании Simonini G. было проведено открытоесравнительноеисследованиедвухантицитокиновыхпрепаратов–адалимумаба и инфликсимаба в терапии рефрактерного хронического увеита,и подтверждено что на фоне терапии адалимумабом была обнаружена болеевысокая вероятность ремиссии увеита (Mantel-Coxchi 6.83,р<0,001) [114]. А вработе автора Foeldvari I.был проведен анализ эффективности терапииадалимумаба у детей с ЮИА и увеитом, которые ранее получали различныебазисныеиммуносупрессивные препараты, ГК и ГИБП (инфликсимаб,этанерцепт). И вновь доказано, что по сравнению с другими препаратамиадалимумаб показывает более высокую эффективность [56].В нашем исследовании адалимумаб назначался детям с наиболеетяжелымтечениемЮИАиувеитом,торпиднымкбазиснойиммуносупрессивной терапии и локальной терапии глаз.В то же время в литературе появились данные об эффективностиабатацепта при лечении ЮИА с увеитом.
Так в работе Zulian F., абатацептбыл назначен группе детей (6 девочек и 1 мальчик), рефрактерных как кстандартной иммуносупрессивной терапии так и к препаратам анти-ФНОальфа. И в ходе наблюдения за активностью увеита было выявлено, что100данныйпрепаратможетвнекоторыхслучаяхбытьдостаточноэффективным[132].Анализируя данные мировых наблюдений, мы провели собственноесравнительноеисследованиебиологическихпрепаратов,эффективностичтобыдвухопределитьгенно-инженерныхалгоритмлеченияювенильного идиопатического артрита с увеитом и определить место данныхГИБП.В нашем исследовании группы были сопоставимы по тяжестисуставного синдрома, а также по степени лабораторной активности. Однакотяжесть ревматоидного увеита в группе адалимумаба была более выражена.В группу адалимумаба вошло 27 детей, из них 26 детей (96%) ссуставным вариантом и 1(4%) ребенок с системной формой.
Также троедетей до назначения адалимумаба ранее получали другие препараты ГИБП,один ребенок получал абатацепт и двое детей получали инфликсимаб, но всвязи с недостаточной эффективностью терапии эти дети были переведенына адалимумаб.Средний возраст к началу исследования составлял 7,0 лет, дебютзаболевания приходился на возраст 3,5±2,07 года, средняя длительностьзаболевания до назначения терапии адалимумабом составила 5,0±3,6лет.Активный увеит в период назначения адалимумаба был у всех 27 больных.
У24(89%)отмечалосьдвухстороннеепоражениеглаз,у3(11%)одностороннее.Группа абатацепта включала 17 пациентов, из них 16 детей ссуставным и 1 ребенок с системным вариантом ЮИА. Средний возраст намомент начала заболевания составил 7,1±2,16г, длительность заболевания доназначения генно-инженерной биологической терапии составила 4,4±2,21. У9 пациентов (53%)отмечалось двухстороннее поражение глаз, у 8 (47%) –одностороннее. Активный увеит в период назначения абатацепта был у всех17 детей.101Антинуклеарный фактор в группе адалимумаба определялся уподавляющего большинства детей – у 26(96,3%) и значения были достаточновысокие ( 1:640- 1:1240), в группе абатацепта у 14 (82,35%).При комплексной оценке через 6 месяцев терапии адалимумабомACRpedi -30 был достигнут у 100,0% больных, ACRpedi -50 - у 18 больных(67%), ACRpedi-70 у 13 детей (47%).
А к 12 месяцу исследованияэффективность продолжала нарастать, и ACRpedi- 50 был получен у 74%пациентов и ACRpedi-70 у 59,2% детей, ACR pedi-80 у 37,5%, ACR pedi- 90 у6,25%. ВАШ врача через 6 мес составлял 50,1±10,3 и через 12 мес - 37±12,5.ВАШ пациента (и /или родителей) через 6 мес 40,0±11,3 и через 12 мес26,0±15. Показатели CHAQпосле 6 мес были 1,73±0,83 и через 12 мес 0,72±0,8.При оценке состояния глаз через 12 месяцев – в 45,1% случаевнаблюдалась ремиссия увеита, 15,7% – субактивность процесса, а у 39,2 %отмечалисьобострения,чащенафоненесоблюденияприемакомбинированной терапии адалимумабом и метотрексатом.Оценивая эффективность абатацепта у детей с ЮИА и увеитом через 6месяцев определено, что ACRpedi -30 достигнут у 10 из 17 детей (58,82%),ACRpedi 50 у 4 (23,52%) и ACRpedi 70 у 3 (17,64%).
При оценке через 12месяцев от начала терапии ACR pedi-50 был достигнут у 13 (76,47%) детей,ACR pedi-70 – у 2 (11,76%) детей, ACR pedi-80- у 2 (11,76 %). ВАШ врачачерез 6 мес составлял 60,3±12,77 и через 12 мес – 42,4±13,5. ВАШ пациента(и /или родителей) через 6 мес 52,6±17,8 и через 12 мес 50,0±14,0. ПоказателиCHAQ после6 мес были 1,82±0,92 и через 12 мес 0,65±0,33.Ревматоидный увеит через 6 месяцев терапии в 46% глаз оставалсяактивным и протекал с разной частотой обострений, в 32% глаз выявленосубактивное течение и в 22% отмечена ремиссия. В динамике через12месяцев терапии абатацептом – в 21% случаев наблюдалась ремиссия увеита,36% – субактивность процесса, а у 43 % отмечались обострения.102По результатам исследования эффективность адалимумаба по рядупоказателей у детей с ЮИА и увеитом достоверно выше чем у детей натерапии абатацептом (p<0,05).Наиболее быстрый ответ на проводимую терапию отмечался в группеадалимумаба, где уже к шестому месяцу у большинства детей была полученадостоверное улучшение соответствующее по критериям АСRpedi-50 ихороший эффект отмечался со стороны ревматоидного увеита.У абатацепта значимая эффективность отмечалась только к 12 месяцутерапии.
Также необходимо отметить, что на фоне терапии ГИБП унекоторых детей были отменены базисные противоревматические препараты.Так, к 12 месяцам от инициации, в группе адалимумаба двоим детямполностью мы смогли отменить базисную болезнь-модифицирующуютерапию.У всех детей практически исчезла необходимость в проведениивнутрисуставныхинъекцийметилпреднизолоном.свведениемОдновременноГК,удалосьпульс-терапийснизитьсактивностьмедикаментозного лечения связанное с ревматоидным увеитом, в т.ч. былоуменьшеноколичествоинстилляцийГКисубконъюнктивальныхипарабульбарных инъекций.При оценке профиля безопасности и выявления побочных явленийбыли получены следующие данные.У одного ребенка в группе адалимумаба на первую инъекциюотмечалась местная реакция в виде гиперемии и небольшой отечности вместе введения, также и в группе абатацепта был один ребенок саналогичной реакцией на внутривенно-капельное введение.
Последующиевведения препаратов не вызывали подобных реакций. Также в обеих группахдетей на ГИБП было по одному ребенку, у которых отмечались эпизодыафтозного стоматита.У пятерых детей на терапии абатацептом в течение года отмеченочастые ОРВИ, на терапии адалимумабом то же самое было у троих детей.
У103одного ребенка на второе введение абатацепта была отмечена инфузионнаяреакция, введение провели совместно с введением ГК, следующие введения втечение года проходили без нежелательных явлений.Отдельно хотелось бы отметить, что у двоих детей находившихся натерапии абатацептом через год лечения «de-novo» развился псориаз, чтопотребовало провести переключение на другой ГИБП.У двоих детей входивших в группу терапии адалимумабом и у троихдетейвгруппетерапииабатацептомотмечалосьпериодическоенезначительное повышение печеночных трансаминаз, не требующее отменытерапии.Более серьезных побочных явлений таких, как присоединениетуберкулезной инфекции или развитие онкологических заболеваний визучаемых группах не отмечено.Преимуществом нашего исследования является то, что препаратысравнивались в условиях реальной клинической практики с единым дизайномисследования.
В литературных источниках в большей степени представленыданные, полученные по данным регистра или РКИ при сравнении различныхГИБП , проведенных разными исследовательскими группами. В то время какуникальность нашего исследования состоит в том, что мы проводили нерандомизированное открытое исследование и впервые были определеныпоказания и приоритеты использования того или иного препарата.Основываясьнаполученныерезультатыисследования,намиразработан алгоритм назначения ГИБП (адалимумаба, абатацепта) детям сЮИА и увеитом.
Учитывая тот факт, что в нашем исследовании назначениеГИБП проводилось в довольно поздние сроки от манифестации заболевания,можно сделать заключение, что возможно при более раннем назначенииэффективность могла быть более высокой.104ВЫВОДЫ:1.У 54% пациентов с ЮИА и увеитом выявлена неэффективностьбазисной противоревматической терапии в сочетании с локальным лечениемглаз, что потребовало назначения ГИБП.2.Анализ клинико-иммунологических особенностей пациентов сЮИА и увеитом, торпидных к стандартной противоревматической терапиипоказал, что в данной группе пациентов более отчетливо преобладалидевочки (3,3:1 в сравнении с группой эффективности базисной терапии1,4:1), с преобладанием двухстороннего поражения глаз (75% против44%)3.ОтсутствиеКритерии назначения ГИБП включают следующие положения.положительнойдинамикипротиворевматической терапии всиндрома;усилениячастыеобострениястандартнойпритечениепроведении6мес; тяжесть суставногоревматоидноготерапиистандартнойГКувеита;инеобходимостьдополнительнымииммуносупрессивными препаратами; осложнения ревматоидного увеита,требующие хирургического вмешательства; ухудшение качества жизни,связанное с ограничением двигательной активности и снижением зрения.4.Использование адалимумаба у больных ЮИА и увеитомотличается быстрым наступлением ответа на проводимую терапию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
