Диссертация (1141100), страница 14
Текст из файла (страница 14)
При оценке состояния глаз через 12 месяцев – в 45,1% случаевнаблюдалась ремиссия увеита, 15,7% – субактивность процесса, а у 39,2 %отмечалисьобострения,чащенафоненесоблюденияприемакомбинированной терапии адалимумабом и метотрексатом.В группе абатацепта ревматоидный увеит через 6 месяцев терапии в46% глаз оставался активным и протекал с разной частотой обострений, в32% глаз выявлено субактивное течениеи в 22% отмечена ремиссия. Вдинамике через 12 месяцев терапии абатацептом – в 21% случаевнаблюдалась ремиссия увеита, 36% – субактивность процесса, а у 43 %отмечались обострения( рис.13).93Рисунок № 13 Сравнительная оценка активности ревматоидного увеитана терапии адалимумабом и абатацептом через 12 месяцев от началатерапииУ детей, находящихся на терапии адалимумабом достоверно вышеопределяется ремиссия ревматоидного увеита по сравнению с группой детей,получающих терапию абатацептом.На фоне терапии ГИБП у некоторых детей удалось отменить базисныепротиворевматические препараты.
Так, к 12 месяцам от инициации, в группеадалимумаба 2-м детям полностью удалось отменить базисную болезньмодифицирующую терапию. Всем детям удалось полностью отменитьпроведение внутрисуставных инъекций с введением ГК, пульс-терапий сметилпреднизолоном.В таблице № 4.6 представлены сводные данные по профилюбезопасности ГИБП у детей с ЮИА и увеитом. У одного ребенка в группеадалимумаба на первую инъекцию отмечалась местная реакция в видегиперемии и небольшой отечности в месте введения, также и в группе94абатацепта был один ребенок с аналогичной реакцией на внутривеннокапельное введение. Последующие введения препаратов не вызывалиподобных реакций.
Также в обеих группах детей на ГИБП было по одномуребенку, у которых отмечались эпизоды афтозного стоматита. У пятерыхдетей на терапии абатацептом в течение года отмечено частые ОРВИ, натерапии адалимумабом то же самое было у троих детей. У одного ребенка навторое введение абатацепта была отмечена инфузионная реакция, введениепровели совместно с введением ГК, следующие введения в течение годапроходили без нежелательных явлений. Отдельно хотелось бы отметить, чтоу двоих детей находившихся на терапии абатацептом de-novo развилсяпсориаз, что потребовало провести переключение на другой ГИБП. У двоихдетей входивших в группу терапии адалимумабом отмечалось периодическоеповышение печеночных трансаминаз, и у троих детей в группе терапииабатацептом(табл.4.6).Таблица 4.6Побочные эффекты на фоне терапии ГИБП у детей с ЮИА иувеитомНежелательные явленияадалимумабИнфузионныереакции(сосудистые реакции, цианоз,затруднениедыхания,тошнота)Местная гиперемия в местевведения препарата1Частые ОРВИ (до 10 раз вгод)3Псориатические высыпанияРецидивирующий афтозныйстоматит1Повышениеактивностипеченочных трансаминаз2Гипергидроз1абатацепт115213-Проведенное исследование доказывает достаточную эффективностьадалимумаба и абатацепта у детей с ЮИА и увеитом.95Наиболее быстрый ответ на проводимую терапию отмечался в группеадалимумаба, где уже к шестому месяцу у многих детей было отмеченозначительное улучшение, по критериям АСР педи и достаточно хорошийэффект отмечался по динамике увеита.
У абатацепта эффективность можнобыло оценить только к 12 месяцу терапии. Профиль безопасности у обоихпрепаратом был равным. При сравнении эффективности двух препаратовдостижение улучшения по АСР-70 к 12мес, более быстрое снижениелабораторной активности и достоверно большее количество ремиссии поувеитам отмечено у адалимумаба.96ОБСУЖДЕНИЕЮвенильныйидиопатическийартрит(ЮИА)–хроническоезаболевание детей и подростков с преимущественным поражением суставов,неизвестной этиологии, со сложным патогенезом[1-5,47,49, 50,107,109].Одним из частых внесуставных проявлений ЮИА является увеит, которыйосложняет течение заболевания, и в дальнейшем может привести к развитиюсерьезныхосложнений,вплотьдополнойпотеризрения[6,7,9,20,23,24,28,31,38].Ревматоидный увеит (РУ) чаще отмечается у девочек раннего возрастасолигоартикулярным,полиартикулярным,серонегативнымпоРФполиартритом.
Реже при других формах ЮИА [12,15,16,31,130].Среди нашихпациентов с ЮИА , ассоциированным с увеитом также преобладали девочки,с олигоартикулярными полиартикулярным вариантом ЮИА РФ-негативные, АНФ-положительные. Развитие увеита при системной формеотмечается крайне редко и составляет не более 1% и в отдельных случаяхможет вызывать дискуссию о правомерности постановки данного диагноза. Входе нашего исследования было выявлено двое детей, у которых определялсяв дебюте полный симптомокомплекс системной формы ЮИА, в дальнейшембыло присоединение ревматоидного увеита, что требовало назначения генноинженерной биологической терапии. Один ребенок с системной формойЮИА и ревматоидным увеитом находился на терапии адалимумабом, авторой ребенок на терапии абатацептом.Как известно, в настоящее время в клинической практике врачаревматологасуществуетдостаточнобольшоеколичестворазличныхпротиворевматических препаратов для лечения ЮИА.
«Золотым стандартом»лечения ревматоидного артрита у взрослых и ЮИА является метотрексат.По литературным данным в среднем стандартная базисная терапияметотрексатом считается эффективной у 60-80% пациентов с ЮИА[2,4,14,15,19,22,59,67].97Также с 80-х гг в ревматологической и офтальмологической практикедостаточно широко использовался циклоспорин А [27,63]. По даннымисследования Tappeiner C.
наибольший эффект имела комбинированнаятерапия циклоспорина А с метотрексатом[121]. Однако, учитывая появлениегенно-инженерной биологической терапии и данные о побочных явлениях , вчастности нефротоксичности, в настоящее время циклоспорин А не так частоприменяется.В практике врача-офтальмолога для лечения ревматоидного увеитанарядусосновнойпротиворевматическойтерапиейиспользуютсякортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП), местные инстилляции и стероидные препараты локально, а такжемидриатики [9,20,24,28,40,42,67]. Местная терапия глаз не всегда оказываетэффективное действие, и в 60-70% случаев у детей с тяжелым течениемувеита, необходимо проведение хирургического лечения [71,72,75,76,93,113].Не всегда весь комплекс базисной терапии в сочетании с локальной,оказывается достаточно эффективным.
И у детей с ревматоидным увеитомвозникают такие осложнения как глаукома, катаракта и резкое снижениезрения.Так по нашим данным - среди 82 пациентов с ЮИА и увеитом –у 44(53,7%) пациентов базисная противоревматическая терапия в сочетании слокальным лечением была неэффективной, у этих детей продолжаласохраняться высокая активность артрита и/или увеита, отмечались частыерецидивы, что требовало постоянной форсированной местной ГК терапии.Среди 38 ( 46,3%) пациентов с ЮИА и увеитом и эффективностьюбазисной противоревматической и локальной терапии, было 22 девочки и 16мальчиков.
Анализ демографических данных показал, что в этой группе у 23детей дебют заболевания начался с суставного синдрома, а у 15-ти споражения глаз.По варианту течения ЮИА, у большей части больныхотмечался олигоартикулярный - у 55,26% (21 человек) и у 44,73% (17детей) –полиартикулярный вариант.
Поражение глаз было представлено, в этой98группе преимущественно односторонним поражением у 21(55,2%) ребенка, идвусторонним у 17-ти (44,7%) детей. Активный увеит в период обследованияотмечался у одного ребенка (2,65%), субактивный процесс в глазах протекалу 9 детей(23,68%), а у 28 детей (73,68%) отмечался период ремиссии. Детинаходились на терапии одним базисным препаратом: в 95% случаев получалиметотрексат , в 5% - циклоспорин А, у них не было необходимостиподключать ГК-терпию.
В целом обострение ЮИА отмечалось в этой группередко (не более 1 раза в год), контролировалось подключением НПВП илокальной терапии при обострении увеита. В этой группе не былоосложнений увеита, не нуждались в оперативных вмешательствах,ипациенты не требовали назначения ГИБП. Средний возраст составлял –7,4±2,18г., возраст начала заболевания 3,1±2,03. По данным лабораторныхисследований, средний уровень СОЭ в данной группе - 14,42±7,33мм\час,показатель СРБ - 1,08±0мг\дл.Таким образом, мы видим ряд особенностей у детей, ответивших настандартную терапию ЮИА с увеитом, в данной группе нет детей ссистемной формой. По характеру ревматоидного увеита, наблюдается болеелегкое течение, всего один ребенок был в обострении, у остальных детейпоражение глаз было либо в форме вялотекущего процесса, либо отмечаласьремиссия увеита, выявлялся низкий уровень активности по лабораторнымпоказателям (СОЭ, СРБ) и менее тяжелое течение суставного синдрома, чему детей торпидных к стандартной базисной терапии.Вгруппепациентовсрезистентностьюкстандартнойпротиворевматической терапии отмечалось большая активность суставногосиндрома и тяжелое, часто двухстороннее поражение глаз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
