Диссертация (1141100), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В общем анализе крови - Hb 98 г/л, лейкоциты до 18х109, СОЭдо42мм/час,высокиепоказателиСРБ,ревматоидныйфактор-отрицательный. Получала нестероидные противовоспалительные препараты70(НПВП), антибактериальную терапию. На фоне лечения состояние исамочувствие улучшились, отмечена выраженная положительная динамикасуставного синдрома. Выписана домой в удовлетворительном состоянии,назначен метотрексат из расчета 5 мг/м2(2,5мг в нед.), НПВП. Домапрепараты не получала. Через месяц вновь появилась утренняя скованность,температураповысиласьдо38,50С,нароссуставнойсиндром,сприсоединением артрита правого коленного, обоих голеностопных суставов,ограничения разведения в тазобедренных суставах, скованности в шейномотделе позвоночника.
Госпитализирована в стационар г. Твери. Приобследовании выявлена высокая лабораторная активность заболевания.Консультирована окулистом, впервые поставлен диагноз - двухстороннийревматоидный увеит. Получала инфузионную, антибактериальную терапию,НПВП, метотрексат из расчета 5 мг/м2, проводились внутрисуставныепункции с введением дипроспана. В 2005 году в связи с генерализациейсуставногосиндрома,подъемамитемпературыдо380С,вновьгоспитализируется по месту жительства с диагнозом ЮРА, суставновисцеральная форма (вариант Стилла), быстро прогрессирующее течение.Ревматоидный увеит ОU. Проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном,внутрисуставные пункции, увеличена доза метотрексата до 10 мг/м2в нед.
В2006 – 2007 гг повторно находилась в МДКД №1 г.Москвы, состояние припоступлении тяжелое, высоко лихорадила, были выражены симптомыинтоксикации, самостоятельно не передвигалась. Суставной синдромпредставленактивнымиартритамиобоихголеностопных,коленных,локтевых, лучезапястных суставов. Отмечалась высокая лабораторная игуморальная активность заболевания, СОЭ 63мм\ч. Проводилась пульстерапия метилпреднизолоном из расчета 15мг/кг с постепенным снижениемдозы до 5мг/кг, введение свежезамороженной плазмы, внутривенноевведение пентаглобина, НПВП, внутрисуставное введение дипроспана,метотрексат из расчета 10мг/м2 (5мг), антибактериальная и симптоматическаятерапия,местноелечениеувеита.Состояниепривыписке71удовлетворительное,нелихорадила,самостоятельноначалаходить,уменьшился суставной синдром, снизилась лабораторная активность. Вапреле 2007г. впервые госпитализирована в КДБ ММА им.
И.М.Сеченова.Диагноз: ЮРА, системный вариант в дебюте заболевания, акт. 3ст, НФ 2Б,Rg2ст.Хроническийпролиферативныйрецидивирующийревматоидныйувеитпереднийобоихглаз,экссудативноосложнённыйкатарактой. При обследовании: в общем анализе крови СОЭ до 54мм/ч,тромбоциты до 1млн, лейкоциты до 24,5 тыс, Hb до 88г/л, в иммунологии:IgG 1940мг/дл (норма до 1200), СРБ 5,5мг/дл (норма до 0,8), РФотрицательный. Проводились курсы пульс-терапии метилпреднизолоном ивнутривенного иммуноглобулина. В связи с выраженной гуморальной ииммунологическойактивностьюназначенакомбинированнаябазиснаятерапия сандиммуном 25мг (3 мг/кг) и метотрексатом в прежней дозе.Несмотря на активную комбинированную терапию, непрерывнорецидивировал артрит и ревматоидный увеит, в связи с чем было решеноначать антицитокиновую терапию Инфликсимабом (ремикейдом) сразрешения этического комитета и согласия родителей.
16 июня 2008г былопроведено первое переливание ремикейда в дозе 100 мг (7 мг/кг).До мая 2009года девочка получала ремикейд, с выраженной положительной динамикой.Отмечалосьзначительноеулучшениеобщегосостояния,суставногосиндрома. Купировались островоспалительные изменения в суставах,увеличился объем движений в них, достигнута ремиссия увеита. Приобследовании СОЭ 5-4мм/ч, лейкоциты 9,9-10,7 х103mm3, СРБ и РФ отрицательно. Продолжала получать метотрексат в дозе 10 мг/м2. В июне2009г девочка должна была поступить в клинику для 8-го введенияремикейда, однако на госпитализацию не явилась. Прием метотрексата ивольтарена не прекращали.
Учитывая длительный перерыв в леченииремикейдом (4 месяца), сопровождающийся значительным ухудшениемобщего состояния, суставного синдрома, вновь назначен циклоспорин А вдозе 50 мг/сут. Однако заболевание приобрело непрерывно рецидивирующий72характер, сохранялась высокая гуморальная и иммунологическая активность(СОЭ до 45мм/ч, СРБ 10,7 мг/мл(норма 0,8), лейкоциты 25 тыс, тромбоцитыдо 900 тыс.) Постоянно нуждалась в проведении внутрисуставных введенийГК, повторных интенсивных курсах пульс-терапии метилпреднизолоном.Таким образом, проводимая традиционная противоревматическая терапия недавала выраженного терапевтического эффекта, достигнуть ремиссии неудавалось.С мая 2010 года к терапии подключен биологический препаратАдалимумаб (хумира), на фоне которого удалось снизить активностьосновного процесса, замедлилось поражение глаз.
В апреле 2011 г в НИИ им.Гельмгольцапроведенафакоаспирацияосложнённойкатаракты,реконструкция передней камеры, имплантация интраокулярной линзы, на 4сутки – бомбаж радужки, правосторонняя ИАГ-лазерная иридотомия. В мае2011 года – реконструкция передней камеры правого глаза, удалениезрачковой мембраны, аргон-ИАГ-лазерная иридокореопластика. У девочкиотмечалась положительная динамика по основному заболеванию. Суставнойсиндромпредставленостаточнымипролиферативнымиизменениямиголеностопных, коленных, локтевых суставов, некоторым ограничениемразведения в тазобедренных суставах.
Лабораторные показатели: СОЭ15мм\час, IgG 1770мг\дл. Ревматоидный увеит в стадии стойкой ремиссии.Введенияадалимумабапроводилисьрегулярно.Вмае2012ггоспитализирована в УДКБ Первого МГМУ им И.М. Сеченова. Припоступлении состояние удовлетворительное. Артралгий нет. Тонус, силамышц в норме. Сохраняется неполное разведение в тазобедренных суставах,ограничение движений в лучезапястных суставах. При обследовании вобщем анализе крови СОЭ 13мм\час.В биохимических анализах крови показатели в пределах возрастной нормы.
Отмечается положительнаярентгенологическаядинамикаввидеуменьшениявыраженностикистовидного остеопороза, нечеткости суставных поверхностей.73Заключение: С момента назначения адалимумаба, в течение 2-х летсостояние девочки стабильное, удовлетворительное. Рецидивов суставногосиндрома не было, отмечается стойкая ремиссия увеита, которая позволилавыполнить ряд реконструктивных операций на глазах.
Местную терапию,тем не менее окулисты рекомендуют продолжать.Представленныйслучайдемонстрирует эффективностьбиологическойтерапии адалимумабом у девочки с рефрактерным течением ЮИА, увеита.Особенностью данного случая является наличие двустороннего увеита игенерализованный характер поражения суставов с высокой гуморальной,иммунологической активностью, а также то, что в дебюте заболеваниепротекало как системный вариант ЮИА с активным суставным синдромом(вариант Стилла) с активным суставным синдромом, и сопровождалосьлихорадкой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией..74Глава 3.3Эффективность и безопасность АБАТАЦЕПТА у детей с ЮИА иувеитомВ исследуемой группе пациентов с ЮИА и увеитом было 17 детей.
Какпоказало исследование демографической картины, преобладали девочки кмальчикам 3,3:1, средний возраст на момент начала заболевания составил3,7±3,05г, длительность заболевания до назначения генно-инженернойбиологической терапии составила 4,4±2,21г (табл.3.3.1).По вариантам заболевания у 9-ти детей отмечался олигоартикулярный,у 7 детей - полиартикулярный и у 1 ребенка системная форма в дебютезаболевания.
Начало заболевания с суставного синдрома отмечалось у 10детей, а с поражения глаз у 7 детей.До назначения абатацепта всем детям проводилась стандартнаябазисная терапия, но у большинства пациентов сохранялась довольновысокая (III) степень активности заболевания. СОЭ в среднем составляла30,0 ± 12,32 мм/ч, СРБ – 2,28 ±1,05 мг/дл (при норме до 0,8 мг/дл).
РФотрицательный выявлен у 15 детей, РФ положительный у двоих детей, титрАНФ положительный у 14 детей (82,35%) и составлял 1: 160 – 1:320.У 9 пациентов (53%)отмечалось двухстороннее поражение глаз, у 8(47%) – одностороннее. Активный увеит в период назначения абатацепта былу всех 17 детей.
Ревматоидный увеит протекал с высокой степеньюактивности,периодическимиобострениямиисопутствующимиосложнениями( табл.3.3.1).75Таблица № 3.3.1Демографические характеристикиКоличество пациентов17Мужской пол, n(%)4(24%)Женский пол, n(%)13(76%)Средний возраст, в годах7,1±2,16Возраст начала заболевания, в3,7±3,05Длительность4,4±2,21годахзаболеваниявгодах, лет (станд.откл.)Формы заболеванияолигоартрит9 (53%)полиартрит7(41,1%)Системная форма1(5,9%)Дебют заболевания с артрита10(58,9%)Дебют заболевания с увеита7(41,1%)Суставной синдром был представлен в виде поражения различныхгрупп суставов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
