Диссертация (1141100), страница 8
Текст из файла (страница 8)
И.М. Сеченова илаборатории УДКБ);иммунологическое исследование крови: определение уровняревматоидного фактора (РФ), иммуноглобулинов A, M, G, антинуклеарногофактора (АНФ), С-реактивного белка (СРБ) (на базе межклиническойиммунологической лаборатории ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова);4.Инструментальные методы обследования:Рентгенологическоерентгенологическоеисследованиеисследованиеорганов грудной клетки,суставов,магнитно-резонанснаятомография суставов (проводились на базе отделения лучевой диагностикиУДКБ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова);Для исключения тубинфицирования перед назначением длительнойиммуносупрессивнойтерапиии контролябезопасности проводимого44лечения, при необходимости проводилась компьютерная томография органовгрудной клетки (на базе отделения лучевой диагностики УКБ №2 ФГАОУВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова);Электрокардиография(набазеотделенияфункциональнойдиагностики УДКБ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова);УЗИ органов брюшной полости, почек, суставов, ЭХО-КГ (набазе отделения ультразвуковой диагностики УДКБ ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова).5.Консультация офтальмолога:- измерение внутриглазного давления- осмотр глазного дна- подтверждение наличия увеита6.Постановка реакции Манту и/или Диаскин-теста.7.Консультация фтизиатра.Эффективностьпроводимойтерапииоцениваласьпо«педиатрическим» критериям Американской коллегии ревматологов (ACRpedi).
Данные критерии включаютколичествосуставов с признакамиактивности (из 75 суставов); количество суставов с ограничением функции(из 75 суставов); показатели СОЭ и/или СРБ. Также учитывалась общаяоценка активности болезни, по мнению врача (Визуально-аналоговая шкала –ВАШ) и оценка общего состояния здоровья ребенка (активности болезни), помнению пациента или его родителя (Визуально-аналоговая шкала – ВАШ);оценка функциональной способности с помощью опросника по оценкеобщего состояния здоровья для педиатрических пациентов (Childhood HealthAssesment Quesionnare – CHAQ).Основным критерием эффективности лечения считалось достижениекак минимум 50% (ACRpedi 50) улучшения по критериям Американскойколлегии ревматологов.
Под 50% улучшением понималось улучшение посравнению с исходным состоянием минимум на 50% не менее чем по 3 из 6показателей с ухудшением более 30% не более 1 из 6 показателей. ACRpedi4570 ответ – улучшение на 70% не менее чем по 3 из 6 критериев с ухудшениемболее 30% не более чем по 1 критерию, соответственно. Аналогичныерасчеты использовались для остальных ответов по ACRpedi. При достиженииACRpedi 30 эффект оценивался как удовлетворительный, ACRpedi 50 – какхороший, ACRpedi 70 – как отличный, ACRpedi 90, 100 – медикаментознаяклинико-лабораторная ремиссия и/или статус неактивной болезни.Офтальмологическоеобследованиепроводилосьврамкахгоспитализации в детском ревматологическом отделении специалистамиуниверситетскойдетскойклиническойбольницыПервогоМГМУим.И.М.Сеченова, а также в обязательном порядке офтальмологамиИнститута глазных болезней имени Гельмгольца к.м.н. Денисовой Е.В.,к.м.н.
Стариковой А.В. Некоторым из пациентов проводилось оперативноелечение осложнений увеита.Оценка активности увеита проводилась по следующим критериям:Для ремиссии увеита характерно отсутствие отека эпителия и стромы,единичные "активированные" кератоциты (с гиперрефлективным ядром) вполе зрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем). При наличиипреципитатов, они имеют четкие границы.Для субактивного увеита характерно наличие легкого отека эпителия(границы клеток слегка стушеваны) и стромы (границы ядер кератоцитовстушеваны, ядра слегка деформированы, легкая гиперрефлективностьэкстрацеллюлярного матрикса) в сочетании с одним или более из следующихпризнаков: "активированные" и "склеенные" кератоциты от 2 до 5 в полезрения в одном из слоев стромы (чаще - в среднем), разреженность стромы(проявляется диффузным и очаговым снижением плотности кератоцитоввследствие их ускоренной гибели на фоне воспаления), преципитаты снечеткими границами, гипорефлективные дефекты эндотелия (обусловленыгибелью эндотелиоцитов под действием медиаторов воспаления) до 5 в полезрения, единичные расширения межклеточных пространств, минимальная46локальная гиперрефлективность со стушеванностью границ эндотелиальныхклеток (КМ эквивалент "запотелости" эндотелия).Для вялотекущего увеита характерно наличие умеренного отекаэпителия (выраженная стушеванность границ клеток, клетки и ядраувеличены в размере) и стромы (границы ядер кератоцитов сильностушеваны,ядрадеформированы,выраженнаягиперрефлективностьэкстрацеллюлярного матрикса, повышенная рефлективность всего слоя) всочетании с одним или более из следующих признаков: "активированные" и"склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения в одном из слоев стромы(чаще - в среднем), разреженность и складки стромы, преципитаты снечеткими границами, гипорефлективные дефекты эндотелия от 5 до 20 вполе зрения, расширения межклеточных пространств от 2 до 5 в поле зрения,умеренная локальная гиперрефлективность со стушеванностью границэндотелиальных клеток и фокальные клеточные тракции.Для обострения увеита характерно:-наличиевыраженногоотекаэпителия(границыклетокнедифференцируются, могут просматриваться отечные ядра) и стромы (ядракератоцитов не видны,-выраженнаягиперрефлективностьэкстрацеллюлярногоматрикса,полное отсутствие цитоархитектоники, выраженная гиперрефлективностьвсего слоя) в сочетании с одним или более из следующих признаков- "активированные" и "склеенные" кератоциты более 5 в поле зрения вовсех слоях стромы,-разреженность и складки стромы (при обострении широкие и высокие,уменьшаются по мере стихания воспалительного процесса),-преципитаты с нечеткими границами, гипорефлективные дефектыэндотелия более 20 в поле зрения, расширения межклеточных пространствболее 5 в поле зрения, выраженная локальная гиперрефлективность состушеванностью границ эндотелиальных клеток, фокальные клеточныетракции и отек эндотелиоцитов.47Критерии ремиссии заболевания:Отсутствие суставов с активным артритомНормальные показатели СОЭ, СРБОтсутствие обострения ревматоидного увеитаОтсутствие активности болезни по ВАШСтатус неактивной болезни устанавливался, если состояние пациентаудовлетворяло всем перечисленным критериям в течение 6 месяцев;медикаментозная клинико-лабораторная ремиссия – после 6 месяцевнеактивной болезни на фоне лекарственной терапии.Оценка безопасности и переносимости ГИБП проводилась поклиническим признакам непереносимости (тошнота, головная боль, рвота,боли в животе, увеличение размеров печени и т.д.); по лабораторнымданным (изменения в клиническом анализе крови, клиническом анализе мочи,биохимическоманализекрови).Вдинамикепроводитсяконтрольфтизиатра и проведение флюорографии или КТ грудной клетки, понеобходимости- постановка диаскинтеста и реакции Манту.Информация о препаратах:Абатацепт зарегистрирован в РФ с 2008 года.
Он представляет собойрастворимую гибридную белковую молекулу, состоящую из внеклеточногодомена человеческого CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4),сцепленного с модифицированным Fc (CH2 и CH3 области) фрагментомчеловеческого IgG1 и модулирует ключевой ко-стимуляторный сигнал,которыйтребуетсядляполнойактивацииТ-лимфоцитовсэксперссирующимися на них CD28.В ходе исследования абатацепт назначался детям преимущественно солиго- и полиартикулярным вариантом с ревматоидным увеитом. Препаратприменялся внутривенно капельно из расчета 10 мг/кг массы тела навведение по схеме: 0 неделя (первое введение препарата - инициация), далееповторные введения через 2, 4 недели от первого введения (первые три48введения с интервалом в 2 недели) и далее каждое последующее введение 1раз через каждые 4 недели. Длительность инфузии 30 минут.Адалимумаб применяется в РФ с 2007года.
Это рекомбинантноемоноклональноеантитело,пептиднаяпоследовательностькоторогоидентична IgG1 человека. Селективно связываясь с ФНО-α, блокирует еговзаимодействие с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами, инейтрализует эффекты фактора некроза опухоли. Изменяет ответныебиологическиереакции,которыеконтролируютсяФНО-α,включаяизменения молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов. Снижаетпоказатели С-реактивного белка, СОЭ, сывороточных цитокинов (ИЛ-6),матриксных металлопротеаз 1 и 3 типов. Адалимумаб отличается удобствомвведения – подкожно 1раз в 2 недели, в дозе 24 мг/м 2 поверхности тела примассе тела до 30 кг и в дозе 40 мг/м 2 при массе тела >30кг.После инициации терапии оценивалась клиническая и лабораторнаяпереносимость и эффективность ГИБП.
В дальнейшем пациенты всех группчерез каждые 3-6 месяцев повторно госпитализировались в УДКБ ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова в плановом порядке для динамическогонаблюденияи коррекции проводимой терапии.Привозникновенииобострений ЮИА или серьезных нежелательных явлениях, а также прирезкомухудшениигоспитализировалисьсостояниявУДКБпонеяснымПервогопричинам,МГМУим.И.М.пациентыСеченовавнепланово.При неявке пациента на плановую госпитализацию в положенныесроки осуществлялся контакт с его родителями и/или лечащим врачом поместу жительства по телефону или по электронной почте. Для некоторыхпациентов динамическая оценка активности заболевания на фоне терапииГИБП осуществлялась на основании архивных историй болезни.СравнительныйанализэффективностиибезопасностиГИБПпроводился в 2-х группах (соответственно в группе адалимумаба и группеабатацепта) через 3, 6, 12 месяцев терапии.49Статистическая обработка данных проводилась с использованиемпрограмм Microsoft Excel 2015, SPSS 15.0.
и medstatistic.ru. Количественныепеременные представлялись в виде средних значений ± стандартноеотклонение, качественные – в виде числа наблюдений и доли от общегочисла пациентов (в процентах %). Для выявления зависимости междуизучаемымипризнакамиприменялсякорреляционныйанализсиспользованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена.Достовернымисчиталисьразличияприуровневероятностир<0,05.Проводилось наглядное графическое изображение полученных результатов спомощью графиков и диаграмм.50ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Клиническая характеристика больных с ювенильнымидиопатическим артритом и увеитомНами наблюдалось 82 пациента с ЮИА, ассоциированным сревматоидным увеитом. У 38 пациентов (46,3%) лечение стандартнымибазисными противоревматическими препаратами метотрексатом, и/илисандиммуном неоралом и локальная терапия оказалась эффективной,достигнуто улучшение - как со стороны суставов, так и глаз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
