Диссертация (1141100), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Алексеева,2015].ОтдельноеместовклассификацииЮИАввидуклинико-патогенетических особенностей занимает системный вариант заболевания,длядиагностикикоторогонеобходимзадокументированныйфакт19предшествующей или текущей перемежающейся лихорадки длительностьюне менее 2 недель в сочетании с генерализованной лимфаденопатией,увеличением размеров печени и/или селезенки и эритематозной сыпью[RavelliA., 2007].
Ретроспективный анализ регистра пациентов системноговарианта ЮИА (сЮИА) Союза педиатров России показал одинаковуюраспространенность заболевания среди мальчиков и девочек с раннимдебютом (до 5 лет) в 73% случаев. Стоит отметить, что диагноз сЮИА приналичии типичных признаков выставлялся позже 6 недель от начала болезнив 99,7% случаев [Е.И. Алексеева и соавт., 2015].Системный ЮИА относят к редким, но серьезным состояниям ввидуриска развития жизнеугрожающего осложнения – синдрома активациимакрофагов , который характеризуется неконтролируемой продукциейпровоспалительныхцитокинов.Насегодняшнийденьразработаныпредварительные рекомендации по диагностике данного синдрома на основевалидации 5 лабораторных критериев (уровень ферритина, сывороточныхтрансаминаз, триглицеридов, фибриногена число тромбоцитов) у 428пациентов с предполагаемым осложнением.
Чувствительность критериевсоставила 0,73, а специфичность - 0,89 [RavelliA., 2016].СистемныйЮИАявляется диагнозом исключения, дифференциальная диагностика, в первуюочередь, проводится с инфекциями, опухолевыми процессами, системнымизаболеваниями соединительной ткани, острой ревматической лихорадкой.БольшоевниманиевдиагностикеЮИАуделяетсяклинико-анамнестическим данным, включая семейный анамнез, болевой синдром иутреннюю скованность. Для выявления структурных изменений в суставедолгие годы применяется рентгенография, однако в современной литературебольшое внимание уделяется альтернативным визуальным методикам.Несколько спорным вопросом остается применение магнитно-резонанснойтомографии у детей для диагностики ЮИА, невзирая на возможностьнепосредственной визуализации хряща, ранних эрозий и синовита [Nistala K.,2007; Muller L., 2011].20Ультразвуковое исследованиесуставов считается приемлемымспособом оценки синовита, кроме того метод используется для контроляинвазивныхвмешательстввсустав[LanniS.,2013].Европейскаяантиревматическая лига в 2015 году рекомендовала применение МРТ и УЗИв качестве первоочередных визуализирующих методов диагностики ЮИА[Н.Т.
Ватутин, 2015].Помимо традиционных лабораторных показателей (ревматоидныйфактор,скоростьоседанияэритроцитов,с-реактивныйбелок,антинуклеарные антитела и т.д.), позволяющих определить клиническийвариант ЮИА и активность течения заболевания, в литературе предлагаютсядругие биомаркеры, которые могут быть предикторами прогноза, тяжеститечения или успешности терапии. Так, исследование уровня матричныхметаллопротеиназ-3 (ММП-3) и счетных шкал активности болезни у 54пациентов с энтезит-ассоциированным артритом показало, что измененияММП статистически значимо коррелируют с числом воспаленных ичувствительных суставов (r = 0,44 и 0,42 соответственно,p < 0, 05 сприменением коэффициента корреляции Спирмена) [ViswanathV., 2011].Отдельно хотелось бы отметить встречаемость ассоциации ЮИА сдругими хроническими заболеваниями.
Учитывая аутоиммунный характерпатогенезаювенильногоидиопатическогоартрита,проявленияэтихзаболеваний возможны у данной когорты пациентов. Так, лонгитудинальноеисследование (longitudinal study) с анализом данных 54911 пациентов ссахарным диабетом I типа показало, что распространенность ЮИА в этойвыборке составила 0,19%, в то время как в генеральной популяциипоказатель равнялся 0,05% [HermannG., 2015]. По прежнему остаетсяоткрытым вопрос, является ли болезнь Крона внесуставным проявлениемсеронегативныхартритов,илижеартритпредставляетсобойэкстраинтестинальный симптом воспалительных заболеваний кишечника(ВЗК). Анализ регистра данных 3071 пациентов с ЮИА продемонстрировалвысокую заболеваемость ВЗК (1,31/1000 пациенто-лет) в сравнении с21общепопуляционными данными.Кроме того, показатель зависел отмедикаментозной терапии, проводимой при ЮИА: уровень заболеваемостиассоциировался с применением этанерцепта и сульфасалазина (ОШ=6,11;95% ДИ 1,32–28,32; ОШ= 9,34; 95% ДИ 2,05–43,51 соответственно, р < 0,05 сприменением χ2 теста) [BarthelD., 2015].КосновнымсистемнымпроявлениямЮИАотносяткакнеспецифичные симптомы (слабость, чрезмерная утомляемость, потеряаппетита), так и клинико-лабораторные признаки аутоиммунного процесса:субфебрилитет, похудание, лимфаденопатия, анемия, ускорение СОЭ иувеличение острофазовых показателей.
В то же время существуютвнесуставные признаки, патогномоничные для различных клиническихвариантов ЮИА: поражение ногтей при псориатическом артрите, тендопатиипри ЭАА, ревматоидные узелки при серопозитивных процессах. Общимпрактически для всех форм ЮИА внесуставным проявлением являетсяпоражение глаз - увеит [ClarkeS., 2016].221.4 Увеит, ассоциированный с ЮИАНаиболее частой причиной развития неинфекционного увеита у детейявляется ювенильный идиопатический артрит [Heiligenhaus A., 2013].Carvounis и соавт. провели систематический обзор, включавший 26источников, опубликованных в период с 1980-го по 2004-й годы.Кумулятивная заболеваемость ЮИА-ассоциированным увеитом (УЮИА)составила 8,3%показателина 4598 случаев. Кроме того, эпидемиологическиеварьироваливзависимостиотгеографическойлокацииисследования.
Если в Скандинавии заболеваемость увеитом среди 411пациентов с артритом составила 18% (95% ДИ 14,4-22,1%), то в Индиипоказатель оказался самым низким - 2,9% (95% ДИ 1,9-4,2%) с участием 866больных ЮИА [Carvounis P., 2006]. Когортное исследование с привлечением859 пациентов с ЮИА в Канаде продемонстрировало значимость этническойпринадлежности в качестве фактора риска развития ревматоидного увеита.Так, риск развития увеита у пациентов европейской национальностивыше в 3,5 раза, чем у представителей иных этнических групп (p<0,005 сприменениемχ2-критерия)[SaurenmannR.,2007].Помимоэтногеографических особенностей имеются сведения об ассоциации ЮИА сувеитомс клиническими и серологическими вариантами заболевания.Анализ национального регистра ЮИА Германии с медианой длительностизаболевания 4,3 года продемонстрировал наибольшую кумулятивнуюраспространенность увеита при олигоартрите – 25% (ОШ=33; 95% ДИ 7,9136,6%), в то время как при РФ-позитивном полиартрите показатель составилвсего 2% (ОШ=3; 95% ДИ 0,4-21,8%) [Heiligenhaus A., 2007].
Впроспективном обсервационном исследовании число AНФ-позитивныхслучаев (66%) в группе пациентов с увеитом статистически значимо вышеаналогичного показателя (37%) в группе больных без увеита (p<0,001 сприменением критерия Манна-Уитни). Возраст начала заболевания восновной группе составил 4,8 лет (размах 0,6-15 с медианой 3,2 лет), вконтрольной группе – 7,3 лет (размах 0,9-16 с медианой 6,8 лет) (p<0,001 с23применением критерия Манна-Уитни) [Kotaniemi K., 2001]. Таким образом,распространенность и заболеваемость увеитом связаны с национальными,возрастными и клинико-лабораторными параметрами основного заболевания,и требуют масштабных популяционных исследований с применением единыхклассификационных критериев [Heiligenhaus A., 2013].Несмотря на очевидные ассоциативные связи ЮИА и увеита до сих порне существует единого подхода в понимании патогенетических механизмовразвития внутриглазного воспаления. Подобно основному заболеваниюЮИА с увеитом имеет генетические предпосылки к дисбалансу клеточногои гуморального иммунитета.
По данным британского исследования,проведенного в 1973 году, было показано наличие HLA-B27- позитивности уполовины пациентов с ЮИА и увеитом[Brewerton D., 1973]. Исследованиеслучай-контроль с участием 107 пациентов с олигоартритом и РФнегативным полиартритом европейской национальности показало связьносительства HLA-DRB1*11 и *13 аллелей с развитием увеита: ОШ= 9 (95%ДИ 2,8–29,0) в сравнении со здоровыми лицами, и ОШ=8,6 (95% ДИ 1,0–74,4) в сравнении с группой с изолированным ЮИА (p < 0,0001 и p=0,042соответственно с применением χ2-критерия) [Angeles-Han T., 2015]. В рядеработ, в том числе и отечественных, показаны ассоциации HLA -А2 и HLADR 5, / HLA-DRB1*11 с ранним началом олигоартрита у девочек с рискомразвития увеита [ Е.С.Жолобова,2005].В патогенезе ЮИА сцитокинамипризнаныувеитом главными провоспалительнымигамма-интерферониинтерлейкин-17,вырабатываемые соответственно Тх-1 и Тх-17 клетками CD4+ популяциилимфоцитов [Sen E., 2015]..В исследовании Е.А.
Дроздовой и соавт. уровень ИЛ-17 былстатистически значимо выше в группе пациентов с УЮИА (n=20) всравнении с пациентами ЮИА без увеита (n=33) и контрольной группой(n=35) (p ≤ 0,05 с применением критерия Краскела-Уоллеса) [Е.А. Дроздова,2015].24Принимая во внимание факт развития увеита у АНФ-позитивныхпациентов, некоторые авторы приводят сведения о наличии аутоантител ккомпонентам глазного яблока при ЮИА. Так, для подтверждения даннойгипотезы проводилось экспериментальное исследование c инкубациейэнуклеированных глазных яблок свиней в сыворотке крови пациентов сУЮИА (n=49). Непрямое иммуногистохимическое исследование показало,что сывороточные аутоантитела оседали преимущественно в радужке (n=35)и ресничном теле (n=37). Кроме того, наличие цилиарных аутоантителнезависимо ассоциировалось с частотой осложнений УЮИА (коэффициентрегрессии β=0,6; 95% ДИ 0,29–0,87%; р <0,001 с применением линейногорегрессионного анализа) [Walscheid K., 2014].Следует отметить, что особенности развития и течения увеита приЮИА включают отсроченность развития поражения глаз от суставногосиндрома (до 86,6%), сроки манифестации которого колеблются от 5 до 10-28лет, в некоторых случаях увеит предшествует развитию артрита на 2-12 лет[С.О.
Салугина, 2004г].По течению ревматоидный увеит (РУ) может быть острым, подострым,хроническим и возвратным (вялотекущим). В зависимости от протяженностипораженияанатомическихструктурглазногояблоказаболеванияклассифицируется как передний, промежуточный, задний и панувеит[Deschenes J., 2008].РУ может клинически манифестировать по типу острого ирита илииридоциклита, типичными симптомами которого являются боль в глазах,покраснение склер, головная боль, светобоязнь и нарушение остроты зрения .Особенности клинических проявлений увеита связаны с вариантом ЮИА,полом и возрастом начала заболевания и представлены в таблице 1[С.О.Салугина, Л.А.Катаргина, А.В. Старикова, 2004].25Таблица №1Особенностиклиническихпроявленийувеита,связанныесвариантом ЮИА, полом и возрастом начала заболеванияУвеитсмалозаметнымивнешнеУвеитсвыраженнымипроявлениями симптомами раздражения глаза.дебюта и обострений.1)При большинстве вариантов2)ЭнтезитЮИА (олигоартрит, РФ- и РФ+ вариантполиатрит,системный, артрит–ассоциированныйЮИА,сдебютомпсориатическийвшкольномпсориатический артрит с началом в возрастедошкольном возрасте)2)Двусторонний увеит в 78-85%случаев2) Острый переднийувеит,преимущественно односторонний3)Чаще хронический3) Чаще рецидивирующий4)HLA-B27 положительный –4) HLA-B27 положительный – вредкобольшинстве случаев5)ANA положительный в 66-5) ANA положительный - редко92% случаевЧасто на ранних стадиях заболевания поражение глаз протекаетасимптоматично, по типу хронического переднего увеита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
