Диссертация (1141100), страница 2
Текст из файла (страница 2)
На международной конференции European League AgainstRheumatism (EULAR), London,9июня 2016г (устный доклад « Abatacepttreatment during 1 year period in juvenile idiopathic arthritis associated uveitiswithout previous biologics therapy »). На XI научно-практической конференции«Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному»Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, 25ноября 2016г (устный доклад«Диагностика и лечение ревматоидного увеита у детей»).Диссертация апробирована на заседании кафедры детских болезнейлечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М СеченоваМинздрава РФ ( Сеченовский Университет) 24.05.2016 г.Соответствиедиссертации паспорту научной специальности:Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.08Педиатрия.
Педиатрия-область клинической медицины, изучающая здоровье8ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста,а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечениядетских болезней. Также соответствует области исследований согласнопунктам 1,6.Публикации: Основное содержание диссертационного исследованиядостаточно полно отражено в 16 научных работах, в том числе в 4 статьях вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 126страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы,описания материалов и методов исследования, клинической характеристикипациентовнабазиснойпротиворевматическойтерапии,трехглав,посвященных изложению собственных исследований, в том числе сравнениюрезультатов двух групп, главы с обсуждением полученных данныхисследований, выводов и списка литературы.
Текст иллюстрирован 16таблицами и 13рисунками. Библиографический указатель содержит 132источника литературы, в том числе 28 отечественных и 104 иностранныхавторов.9ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 ВведениеЮвенильный идиопатический артрит (ЮИА) представляет собойклинически гетерогенную группу артропатий воспалительного характеранеизвестнойэтиологии,возникающиху лицмоложе16лет,придлительности заболевания не менее 6 недель [Ravelli A., 2007]. Ввидуотсутствия патогномоничных симптомов диагноз ЮИА выставляется лишьпосле исключения всех известных причин развития артрита в детскомвозрасте [Giancane G., 2016].Данные эпидемиологических исследований демонстрируют широкийразмах показателей в зависимости от региона. Так, по данным Fujikawa исоавт., заболеваемость среди японских детей в 1997 году составляла 0,83случаевна100000детскогонаселениявгод[FujikawaS.,1997].Распространенность ЮИА в Тайване достигает 3,8 % на 100000 детей,причем мальчики и девочки подвержены заболеванию с одинаковой частотой[HuangJ.,2004].Популяционныеисследованиявстранах Европыдемонстрируют более высокие эпидемиологические показатели ЮИА.Проспективное исследование с применением критериев ILAR ( InternationalLeagueofAssociationsforRheumatology)показало,чтоуровеньраспространенности ЮИА в скандинавских странах достигает 15% на100 000 детского населения.
Число детей с ЮИА, у которых тест наантинуклеарный фактор ( АНФ) оказался положительным, составило 129 из315 обследованных [Berntson L., 2003].Несколько противоречивы данные и о темпах роста заболеваемостиЮИА. Ретроспективное исследование Kaipiainen-Seppanen и соавт.
показало,что уровень заболеваемости ЮИА в 1995 году составил 19,5 случаев на 100000 детского населения , при этом названный показатель был статистическизначимо выше, чем в 1980, 1985 и 1990 годах (трендовое значение p=0,024)[Kaipiainen-Seppanen О., 2001].10Вариабельность данных о распространенности и заболеваемости ЮИАв различных исследованиях можно объяснить следующими факторами:отсутствие единых диагностических подходов, проведение исследований ввыборках разного размера, различный уровень жизни и здравоохранения визучаемых популяциях [Manners P., 2002].
При всей неоднозначностиэпидемиологических показателейювенильный идиопатическийявляетсяраспространенныходнимизнаиболееартритревматологическихзаболеваний в педиатрической практике [Gowdie P., 2012].В Российской Федерации распространенность ЮИА среди пациентовдо 14 лет составляет 45,8 случаев на 100000 детского населения, а первичнаязаболеваемость - 12,6 на 100 000 [Союз педиатров России, 2009]. Одно изпервыхэпидемиологическихисследованийвРФсприменениемсовременных диагностических критериев ЮИА проведено в РеспубликеБашкортостан. После скринирующего анкетирования с участием 40590участников, 386 детей в возрасте до 16 лет прошли комплексноеобследование.
Первичная заболеваемость ЮИА в данной выборке составила12,3 на 100 000, распространенность - 83,8 случаев на 100 000 детскогонаселения [В.А. Малиевский, 2006].За последние десятилетия изменился удельный вес случаев ЮИА средигоспитализируемых детей. Анализ статистической отчетности МЗиСР РФ за2009-2010 годы показал, что распространенность ЮИА составляет 0,49 на1000 человек, уступая лишь реактивному артриту (0,93 на 1000 человек).Кроме того, ЮИА оказался наиболее инвалидизирующим заболеванием вструктуре болезней костно-мышечной системы у пациентов в возрасте от 0до 17 лет, причем большую часть детей-инвалидов составляют девочки (1885из 3095 случаев за 2010 год) [Балабанова Р., 2013].111.2 Этиология и патогенез ЮИАМногообразие клинических проявлений ЮИА предполагает участиеразличных факторов в развитии заболевания. Современное представление опатогенезе ЮИА основано на наличии генетической предрасположенности кзаболеванию, реализуемой фенотипически при воздействии определенныхфакторов окружающей среды [Singh S., 2014].
Данная концепция четкоотражает роль системы гистосовместимости человека с участием иммунныхмеханизмов в развитии локальных форм ЮИА–олиго- и полиартрите. Впатогенезе олигоартрита важную роль отводят связи с антигенами А2,DRB1*05и DRB1*08 HLA-системы [Prahalad S., 2008]. РФ-позитивныйполиартрит ассоциирован с наличием DR4 антигена как у взрослых, так и удетей. Большинство пациентов с ЮИА ассоциированным с энтезитомявляютсяHLA-B27-позитивными[VilaiyukS.,2011].Особенностиассоциации различных форм ЮИА с HLA-антигенами выявлены вроссийской популяции.
Так, суставные формы заболевания характеризуютсяналичием связей с A1, B27 и DR-5 антигенами (p<0,1;p<0,0001; p<0,002соответственно при применении χ2теста) [ Е.С.Жолобова,2005].ПомиморолиантигеновHLA-системыимеютсясведенияобассоциации ЮИА и с носительством других генов. Так, в исследованиислучай-контроль с участием 661 пациента с ЮИА в Великобритании,частота Т-аллеля гена PTPN22 в основной группе была статистическизначимо выше в сравнении с контролем (15% против 10,3%, p<0,0005; ОШ =1, 53; 95% ДИ 1,2–2,0).
Кроме того, авторы обнаружили статистическизначимую связь Т-аллеля гена PTPN22 c определенными клиническимивариантами заболевания, оговаривая при этом необходимость осторожнойинтерпретации полученных данных ввиду малочисленности выборки [HinksA., 2005].К одним из предполагаемых экзогенных факторов в развитииювенильногоидиопатическогоартритаотносяттакназываемую«артритогенную» инфекцию [Rigante D., 2014]. В основе провокации12аутоиммунного процесса может быть заложен феномен молекулярноймимикрии,сопровождаемыйповышеннойвследствиесамогоинфицирования,фактареактивностьюатакжеорганизмаактивациейполиклональных лимфоцитов [BerkunY., 2010].
В литературе имеютсярезультаты экспериментальных исследований, посвященных триггернойроли вирусов и бактерий в развитии аутоиммунных процессов у животных. Кпримеру,доказанаиммуногенностииммунизациязначимостьаутоантителпептидамивирусаприКоксакисахарномCampylobacterjejuniВ4диабете,вповышениитакжепровоцируеткакиразвитиесиндрома Гийена-Барре у кроликов [BachJ.,2005]. Для определения ролипарвовирусаВ19немецкиеисследователипровелисерологическоеисследование сыворотки крови и синовиальной жидкости у 68 детей с ЮИА,в контрольную группу вошли 124 пациента с не воспалительнымизаболеваниями костно-мышечной системы и задержкой роста.
ДНКпарвовируса В19 была обнаружена в 35% случаев в основной группе и у 7%представителей контрольной группы, причем 62% пациентов с ЮИА имелиповышенные титры IgG к структурным протеинам вируса [LehmannH., 2008].В другом исследовании у 50 больных с ЮИА в 20% случаев присутствовалииммуноглобулины класса М к парвовирусу В19, тогда как у 39 здоровыхдобровольцев антитела данного класса не обнаружены. В тоже времяиммуноглобулины класса G выявлены в 32% и 44% случаев в основной иконтрольной группах соответственно.
Причем статистически значимойразницы в содержании иммуноглобулинов данного класса в исследуемыхгруппах не обнаружено [GonzalesB., 2007].Данные о значении вируса Эпштейн-Барр в развитии аутоиммунныхартритов в педиатрической популяции также противоречивы. Так, Kawada ссоавт. описывая 3 случая наступления ремиссии заболевания послеперенесенной впервые инфекции у детей с ЮИА, пришли к выводу овозможной протективной роли Эпштейн-Барр вируса [KawadaJ., 2013].13В российском исследовании о роли герпесвирусных инфекцийприразличных вариантах и формах ЮИА был сделан вывод о том, что этиинфекции встречаются в 49,7% в активной стадии, и чаще обнаруживаетсявирус простого герпеса 1 типа [Е.Ю.Солдатова ,2017].Singh и соавт. исследовали активность мононуклеарных антителсыворотки крови и синовиальной жидкости у 25 пациентов с энтезитассоциированным артритом. У 13 больных выявлены антиген-специфичныереакции мононуклеаров на различные бактериальные инфекции: Salmonellatyphimurium (n=8), Yersinia enterocolitica (n=3), Shigella flexneri (n=2); тогдакак у 6 больных обнаружена перекрестная реакция с несколькимиантигенами сразу [SinghY., 2011].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
